羅匯慧 霍敏灼 梁先軍 朱小潔

佛山愛爾眼科醫(yī)院，廣東省佛山市 528000

翼狀胬肉是一種以球結(jié)膜及結(jié)膜下組織變性、增生為特征的最常見的眼表疾病之一，好發(fā)于沿海、農(nóng)村地區(qū)，現(xiàn)代多認(rèn)為該疾病的發(fā)生發(fā)展與長期慢性的陽光、紫外線[1]、煙塵刺激有關(guān)。翼狀胬肉多見于鼻側(cè)球結(jié)膜，亦可見于顳側(cè)、或雙側(cè)皆有，常表現(xiàn)為白色或紅色“膜”狀物生長并遮蓋角膜，容易破壞眼表健康、產(chǎn)生散光影響視力、牽拉致眼球轉(zhuǎn)動受限、影響美觀等。由于該疾病術(shù)后存在并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的可能性，所以傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，若翼狀胬肉未發(fā)展到影響視功能，則不做手術(shù)[2]。當(dāng)前翼狀胬肉常規(guī)的手術(shù)方式是翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率最低[3]。如果說散光、牽拉眼球、美觀方面在手術(shù)之后多可逆轉(zhuǎn)，那么眼表健康的破壞，尤其是內(nèi)皮質(zhì)量受損則是不可逆的，因為角膜內(nèi)皮是不可再生的。本研究旨在探索翼狀胬肉對眼角膜內(nèi)皮質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月—2019年5月來我院就診并治療的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者，共48例(49眼)，其中男9例，女39例，年齡45～82歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：顳側(cè)或雙側(cè)翼狀胬肉，假性翼狀胬肉，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，眼部手術(shù)史，眼部有或曾經(jīng)有感染、炎癥、外傷等器質(zhì)性疾病者如角膜炎、青光眼、葡萄膜炎等，存在自身免疫性疾病、糖尿病等，翼狀胬肉太大導(dǎo)致術(shù)后角膜斑翳影響角膜內(nèi)皮鏡檢查者。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)過常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后，由同一名高年資角膜眼表方向的主刀醫(yī)生，在局部浸潤麻醉下行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，術(shù)畢為患眼佩戴治療性繃帶鏡以緩解術(shù)后的眼部刺激癥狀，輔以局部適當(dāng)冰敷。

1.3 檢查方法 經(jīng)過上述治療，術(shù)后第1天，所有患者眼部刺激癥狀基本較輕微，能夠較好地配合術(shù)后檢查。由同一名特檢醫(yī)生為患者進行角膜內(nèi)皮鏡檢查(Specular Microscope SP-3000P，Topcon)。先囑患者向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動患眼，行患眼的顳側(cè)角膜內(nèi)皮鏡檢查；再囑患者向顳側(cè)轉(zhuǎn)動患眼，行患眼的鼻側(cè)角膜內(nèi)皮鏡檢查。每個部位連續(xù)測量3次，每次截取到的細(xì)胞數(shù)不相差超過10個。

1.4 觀察參數(shù) 經(jīng)上述檢查后獲得的參數(shù)有：患眼顳側(cè)與鼻側(cè)鏡下獲得角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮最小細(xì)胞面積、顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮最大細(xì)胞面積、顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積、顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異率(Co-effient of variation, CV)、顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(Endothelial cell density, ECD)、顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞六邊形比率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患眼的顳側(cè)與鼻側(cè)鏡下獲得角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較 患眼顳側(cè)鏡下獲得角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)為(101.35±29.79)個，鼻側(cè)鏡下獲得角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)為(81.92±34.07)個，鼻側(cè)鏡下獲得角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)低于顳側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.630，P=0.001)。

2.2 患眼顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮最小細(xì)胞面積比較 患眼顳側(cè)角膜內(nèi)皮最小細(xì)胞面積為(132.19±30.67)μm2，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮最小細(xì)胞面積為(121.02±48.09)μm2，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.364，P=0.179)。

2.3 患眼顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮最大細(xì)胞面積比較 患眼顳側(cè)角膜內(nèi)皮最大細(xì)胞面積為(992.72±234.84)μm2，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮最大細(xì)胞面積為(1 005.29±214.90)μm2，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.328，P=0.744)。

2.4 患眼顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積比較 患眼顳側(cè)角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積為(430.42±77.75)μm2，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮平均細(xì)胞面積為(422.65±57.92)μm2，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.709，P=0.482)。

2.5 患眼顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮CV比較 患眼顳側(cè)角膜內(nèi)皮CV為(36.65±5.30)%，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮CV為(39.49±7.00)%，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮CV高于顳側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.566，P=0.013)。

2.6 患眼顳側(cè)與鼻側(cè)角膜ECD比較 患眼顳側(cè)角膜ECD為(2 374.44±306.68)個/mm2，鼻側(cè)角膜ECD為(2 407.50±317.16)個/mm2，兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.744，P=0.461)。

2.7 患眼顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞六邊形比率 患眼顳側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞六邊形比率為(55.88±10.72)%，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞六邊形比率為(44.84±12.55)%，顳側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞六邊形比率高于鼻側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.945，P=0.000)。

3 討論

已有研究表明，當(dāng)翼狀胬肉侵犯角膜前彈力層時，翼狀胬肉細(xì)胞可激活角膜基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-1、MMP-2、MMP-9等)，影響半橋粒的連接[4-6]，故而理論上說，翼狀胬肉可通過此途徑影響角膜后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞。Hsu MY等[7]測量單側(cè)翼狀胬肉患者的雙眼角膜ECD，其結(jié)果表明翼狀胬肉與角膜ECD減少有關(guān)，并建議角膜廣泛翼狀胬肉或散光顯著增加者應(yīng)考慮手術(shù)治療。Sousa HCC等[8]、國內(nèi)張楊等[9]也將單側(cè)翼狀胬肉眼角膜ECD與健側(cè)眼相比較，亦得出患翼狀胬肉側(cè)的眼角膜ECD比健側(cè)眼角膜ECD下降。

本研究不同于以往的研究，僅對患翼狀胬肉的患眼進行深入研究，選取鼻側(cè)翼狀胬肉的患者，通過角膜內(nèi)皮鏡檢查，比較患眼顳側(cè)與鼻側(cè)角膜內(nèi)皮質(zhì)量，從相對宏觀的角度探索翼狀胬肉對眼角膜內(nèi)皮質(zhì)量產(chǎn)生的影響。角膜內(nèi)皮層由一層六邊形扁平細(xì)胞構(gòu)成。角膜內(nèi)皮細(xì)胞是不可再生的，如果某個內(nèi)皮細(xì)胞遭到破壞，則由旁邊的內(nèi)皮細(xì)胞擴張和移行來填補缺損區(qū)域[10]，總體的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)是減少的，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)極少時，則可發(fā)生角膜失代償。內(nèi)皮細(xì)胞的擴張和移行則會帶來細(xì)胞變形，內(nèi)皮細(xì)胞失去原本的六邊形結(jié)構(gòu)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異率(CV)也會相應(yīng)升高。本研究發(fā)現(xiàn)，患鼻側(cè)翼狀胬肉的患眼，其顳側(cè)與鼻側(cè)(即患側(cè))的角膜內(nèi)皮最小細(xì)胞面積、最大細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積及ECD并無明顯差異，但是，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮鏡下可獲得的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)較顳側(cè)明顯減少，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮CV高于顳側(cè)，鼻側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞六邊形比率低于顳側(cè)，說明鼻側(cè)角膜內(nèi)皮細(xì)胞較顳側(cè)發(fā)生了更多的細(xì)胞擴張和移行來填補缺損區(qū)域，這意味著鼻側(cè)角膜內(nèi)皮質(zhì)量較顳側(cè)是下降的。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，若翼狀胬肉未發(fā)展到影響視功能，則不做手術(shù)[2]。當(dāng)前主流的治療翼狀胬肉的手術(shù)方式是翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，可將術(shù)后復(fù)發(fā)率降到最低[3]。翼狀胬肉的生長容易帶來眼表健康受損、散光、牽拉眼球、不美觀等問題；如果說散光、牽拉眼球、美觀方面在手術(shù)之后多可逆轉(zhuǎn)，那么眼表健康的破壞，尤其是內(nèi)皮質(zhì)量受損則是不可逆的，因為角膜內(nèi)皮細(xì)胞是不可再生的。所以基于本研究結(jié)果，筆者提出翼狀胬肉一旦侵犯角膜，則應(yīng)考慮盡早手術(shù)，以預(yù)防翼狀胬肉帶來的眼角膜內(nèi)皮質(zhì)量受損。

本研究已剔除因翼狀胬肉太大導(dǎo)致術(shù)后角膜斑翳影響角膜內(nèi)皮鏡檢查的患者，但仍不排除患側(cè)術(shù)后殘留少量角膜云翳而影響角膜內(nèi)皮鏡充分獲取內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)的可能性。另外，本研究的樣本量較少，這些都是本研究的不足之處。

綜上，因翼狀胬肉的生長會帶來眼角膜內(nèi)皮質(zhì)量受損，建議當(dāng)翼狀胬肉侵犯角膜時，可考慮盡早手術(shù)治療。因樣本量有限，故遠(yuǎn)期仍需大樣本的研究進一步證實。