梁鋒 北京華夏物證鑒定中心 （北京 100089）

內(nèi)容提要： 目的：探討高頻彩色多普勒超聲在嚴(yán)重眼外傷中的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2016年1月～2018年1月在本中心鑒定的86例（95患眼）眼外傷患者的醫(yī)學(xué)資料，患者受傷后均予以高頻彩色多普勒超聲檢查，并予以手術(shù)治療，以手術(shù)結(jié)果為對(duì)照組，分析高頻彩色多普勒超聲對(duì)嚴(yán)重眼外傷的診斷結(jié)果。結(jié)果：高頻彩色多普勒超聲診斷86例（95患眼）眼外傷，90患眼伴有不同程度的玻璃體積血；40患眼視網(wǎng)膜脫離，其中22患眼為視網(wǎng)膜完全脫離，18患眼為部分脫離；34患眼脈絡(luò)膜脫離；8患眼晶狀體完全脫位；2患眼機(jī)化膜，占比分別為94.74%、42.11%、35.79%、8.42%、2.11%。以手術(shù)結(jié)果為對(duì)照，2患眼機(jī)化膜為誤診，手術(shù)診斷結(jié)果為視網(wǎng)膜脫離，其余均符合，診斷符合率為98.85%。結(jié)論：高頻彩色多普勒超聲對(duì)于眼外傷診斷的符合率高，并具有安全、無(wú)創(chuàng)、方便、重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，可作為眼外傷的首選輔助檢查方式。

眼外傷是因機(jī)械、物理或化學(xué)等因素直接作用于眼部造成的眼球結(jié)構(gòu)、功能損傷，根據(jù)其致傷因素可劃分為機(jī)械性損傷（挫傷、異物傷、穿透?jìng)龋┖头菣C(jī)械性損傷（燒傷、化學(xué)上及輻射傷等）[1]。由于人體的眼睛由眼球、眼內(nèi)腔和內(nèi)容物、視神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)組成，具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜且脆弱的特點(diǎn)，因此眼外傷的損傷機(jī)制復(fù)雜，即使輕微的損傷也可對(duì)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)造成影響，導(dǎo)致患者視力下降甚至失明，及時(shí)對(duì)眼外傷做出準(zhǔn)確的診斷并采取有效的治療措施是改善視力的關(guān)鍵[2]。由于眼球結(jié)構(gòu)的特殊性，僅通過(guò)外部觀察難以對(duì)眼球內(nèi)部損傷進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，因此需要借助輔助檢查。超聲作為影像學(xué)檢查中不可或缺的工具可用于淺表器官、心臟、肢體血管、腹部等多種器官組織的檢查[3]。本次研究通過(guò)回顧性分析在本中心鑒定的86例（95眼）眼外傷患者的醫(yī)學(xué)資料，探討高頻彩色多普勒超聲在眼外傷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2016年1月～2018年1月在本中心鑒定的86例（95患眼）眼外傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男性48例（54患眼），女性38例（41患眼）；患者年齡14～65歲，平均（38.5±8.0）歲，患眼部位：雙側(cè)9例，左側(cè)40例，右側(cè)37例；致傷原因：交通事故傷35例，爆炸傷28例，異物致傷12例，鈍銳器致傷7例，燒傷4例；受傷至入院時(shí)間1～5h，平均（2.3±0.5）h。

1.2 方法

兩組入院后均予以高頻多普勒超聲檢查，依次觀察前方、晶狀體、玻璃體、眼球壁等結(jié)構(gòu)，仔細(xì)觀察視神經(jīng)、視盤、玻璃體內(nèi)回聲變化。注意觀察眼球的結(jié)構(gòu)、眼球周圍軟組織、球后回聲及病灶與周圍的關(guān)系，記錄點(diǎn)狀回聲的特點(diǎn)，必要時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，仔細(xì)對(duì)眼球內(nèi)光點(diǎn)和病理膜的運(yùn)動(dòng)特征進(jìn)行觀察，并調(diào)節(jié)增益觀察病變部位的回聲強(qiáng)度，以彩色多普勒血流現(xiàn)象觀察病理膜和球壁的血流信號(hào)，選擇最佳的圖像進(jìn)行凍結(jié)、記錄。對(duì)于眼球破裂者在檢查過(guò)程中保持手法輕柔，避免對(duì)眼球施加壓力。

2.結(jié)果

2.1 高頻彩色多普勒超聲結(jié)果

經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查顯示86例（95患眼）中，90患眼均伴有不同程度的玻璃體積血；40患眼視網(wǎng)膜脫離，其中22患眼為視網(wǎng)膜完全脫離，18患眼為部分脫離；34患眼脈絡(luò)膜脫離；8患眼晶狀體完全脫位；2患眼機(jī)化膜，各損傷類型占比見(jiàn)表1。超聲檢查表現(xiàn)如下：①玻璃體積血：90患眼超聲圖像檢查結(jié)果顯示玻璃體內(nèi)為弱點(diǎn)狀回聲，與眼球壁回聲不相連，回聲運(yùn)動(dòng)無(wú)固定規(guī)律，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。②視網(wǎng)膜脫離：22患眼為完視網(wǎng)膜脫離，玻璃體內(nèi)以有帶狀回聲，形狀類似“V”形，與球壁回聲弧度類似，尖端與視盤相連，兩端分別與周邊球壁相連。18患眼運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，運(yùn)動(dòng)方向與球壁回聲垂直，以脫離的視網(wǎng)膜為中心垂體抖動(dòng)，帶狀回聲借鑒血流信號(hào)，并與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流信號(hào)相連。18患眼為部分視網(wǎng)膜脫離，玻璃體內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲與視盤回聲相連，與視盤夾角約為30?。③脈絡(luò)膜脫離：玻璃體內(nèi)可見(jiàn)1條或2條帶狀回聲，帶狀回聲與周圍眼球壁相連，回聲上可探及豐富的血流信號(hào)，血流信號(hào)與視網(wǎng)膜中動(dòng)脈的血流信號(hào)不連續(xù)，與睫狀后短動(dòng)脈血流頻譜特征相似，為低速動(dòng)脈型。④晶狀體完全脫位：玻璃體內(nèi)回聲為環(huán)狀，中心無(wú)回聲信號(hào)，周圍信號(hào)為中度或強(qiáng)度，回聲帶上無(wú)異常血流信號(hào)，并有輕度的運(yùn)動(dòng)，多數(shù)與球壁回聲相連，少數(shù)獨(dú)立存在于玻璃體內(nèi)。⑤機(jī)化膜：剝離體有帶狀回聲，并與視盤相連，與視盤夾角小，帶狀回聲未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

表1.高頻多普勒超聲對(duì)眼外傷的檢查結(jié)果

2.2 高頻彩色多普勒超聲對(duì)眼外傷的診斷符合情況

本組86例（95患眼）嚴(yán)重眼外傷患者中，手術(shù)診斷結(jié)果顯示玻璃體積血90患眼、視網(wǎng)膜脫離42患眼、脈絡(luò)膜脫離34患眼、晶狀體完全脫位8患眼。以手術(shù)結(jié)果為對(duì)照，高頻彩色多普勒超聲在視網(wǎng)膜剝離中有2患眼誤診為機(jī)化膜，其余均符合，診斷符合率為98.85%（93/95）。

3.討論

隨著交通、建筑及工業(yè)化的不斷發(fā)展，眼外傷的發(fā)生率逐年升高，作為眼科的常見(jiàn)急診，約占眼科急診手術(shù)患者的30%[4]。由于眼球的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，嚴(yán)重的眼外傷會(huì)破壞眼球內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)，引起不同程度的玻璃體積血或視網(wǎng)膜損傷，玻璃體損傷后，玻璃體內(nèi)細(xì)胞增生和色素上皮細(xì)胞受刺激可產(chǎn)生大量的生長(zhǎng)因子，增生組織可收縮誘發(fā)牽引視網(wǎng)膜脫離，若不及時(shí)明確診斷并采取治療措具有較高的致盲風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此及時(shí)對(duì)眼外傷患者作出準(zhǔn)確的診斷并選擇正確的治療方案，對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果中以高頻彩色多普勒超聲診斷95患眼，90患眼均伴有不同程度的玻璃體積血（94.74%）；40患眼視網(wǎng)膜脫離（42.11%），其中22患眼為視網(wǎng)膜完全脫離，18患眼為部分脫離；34患眼脈絡(luò)膜脫離（35.79%）；8患眼晶狀體完全脫位（8.42%）；2患眼機(jī)化膜（2.11%），以手術(shù)結(jié)果為對(duì)照，僅有2患眼視網(wǎng)膜脫離誤診為機(jī)化膜，其余均符合，診斷符合率為98.85%，說(shuō)明高頻彩色多普勒超聲診斷嚴(yán)重眼外傷具有較高的符合率。隨著醫(yī)學(xué)水平進(jìn)步，眼科的檢出方式也多種多樣，常規(guī)的檢出中包括光學(xué)儀器、CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）、MR（計(jì)算機(jī)X射線）、超聲等。在常規(guī)的眼睛檢查中多使用光學(xué)儀器檢查，光學(xué)儀器僅可檢查眼球的正常功能，眼外傷患者多伴有玻璃體異物、出血或晶狀體混濁，導(dǎo)致屈光介質(zhì)混濁，光學(xué)儀器檢查難易實(shí)施，限制了其在眼外傷中的應(yīng)用[6]。CR平片也是眼科檢查中常用的方式，主要是通過(guò)數(shù)字化X射線攝影，通過(guò)成像板生成潛影，并將成像板放入CR掃描儀經(jīng)計(jì)算機(jī)處理為數(shù)字影像，該檢查方式雖然價(jià)格低廉，但其定位比較繁瑣，且準(zhǔn)確性不高[7]。CT是利用X射線束、γ射線或超聲波對(duì)人體某一部位的厚度層面實(shí)施斷層掃描，不僅有掃描時(shí)間快、操作方便、適用范圍廣的特點(diǎn)，通過(guò)多方位的重建掃描，可獲得直觀和清晰的圖像，清晰的顯示眼球壁、眼外肌、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，準(zhǔn)確的顯示眼部的損傷情況，且對(duì)眼眶中細(xì)胞的異物及邊界異物的顯示具有獨(dú)特的優(yōu)越性。但CT檢查屬于大型的器械檢查，檢查費(fèi)用高，患者的接受度低，且嚴(yán)重的眼部外傷患者多伴有頜面部的其他外傷，不適宜輻射暴露，CT檢查的局限性大[8]。超聲對(duì)于眼外傷檢查具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、方便、重復(fù)性強(qiáng)、費(fèi)用低的特點(diǎn)，并可對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)及損傷程度進(jìn)行全面的判斷，成為眼外傷檢查中的常用手段。

超聲檢查是利用人體對(duì)超聲波的反射進(jìn)行圖像化處理后的檢查方式，其穿透力強(qiáng)，對(duì)于軟組織的顯影有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)眼球形態(tài)、玻璃體、視網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)可進(jìn)行清晰的顯示，能準(zhǔn)確的顯示眼內(nèi)損傷的部位、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離類型等球內(nèi)病變情況[9]。通過(guò)高頻多普勒超聲可對(duì)玻璃體內(nèi)回聲特點(diǎn)、病變形態(tài)、病變與球壁、視盤連接關(guān)系和病變的血流信息對(duì)損傷的結(jié)構(gòu)及類型進(jìn)行鑒別診斷。需要注意的是，在復(fù)雜的眼外傷中，病變部位的運(yùn)動(dòng)和不運(yùn)動(dòng)不典型，無(wú)法從此方面進(jìn)行鑒別。本研究中有2患眼視網(wǎng)膜脫離誤診為體機(jī)化膜，經(jīng)分析原因可能是由于視網(wǎng)膜的脫離范圍小、脫離的視網(wǎng)膜與聲束關(guān)系不準(zhǔn)確、脫離的視網(wǎng)膜上血管缺乏或視網(wǎng)膜脫離時(shí)間長(zhǎng)，血管發(fā)生蛻變或脫離的視網(wǎng)膜上無(wú)血管，因此經(jīng)高頻多普勒超聲無(wú)法探尋血流信號(hào)，出現(xiàn)誤診的情況。另外對(duì)于玻璃體中的某些病變，一般情況下無(wú)法探及到血流信號(hào)，也可受新生血管及彩色多普樂(lè)超聲偽像等因素影響出現(xiàn)彩色的血流信號(hào)，對(duì)于此類型情況應(yīng)準(zhǔn)確判斷是否存在真正的血流信號(hào)，并鑒別血流信號(hào)的來(lái)源，觀察血流信號(hào)是否與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈、睫狀后短動(dòng)脈相延續(xù)，或其血流信號(hào)為獨(dú)立存在，并利用頻譜多普勒測(cè)量血流頻譜是否存在，其血流頻譜是否與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、靜脈血流頻譜相同，通過(guò)以上的分析，對(duì)病變情況進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別[10]。因此應(yīng)用高頻彩色多普勒超聲對(duì)眼外傷患者進(jìn)行診斷時(shí)，要盡量多角度的觀察病變部位，綜合分析視力、眼壓及眼部情況，仔細(xì)辨別，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲對(duì)于眼外傷球內(nèi)復(fù)雜病變的診斷具有較高的符合率，可為臨床的診斷提供準(zhǔn)確的依據(jù)。