周 穎* 周忠杰 趙佳宏

上海市第七人民醫(yī)院消化科（200137）

胃黏膜腸上皮化生（intestinal metaplasia）系指胃黏膜上皮和腺上皮在病理情況下被類似腸黏膜上皮和腺上皮所代替，診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡下胃黏膜組織病理檢查。胃黏膜腸上皮化生是慢性胃炎進(jìn)展至胃癌過程中的重要環(huán)節(jié)，需定期隨訪，并在內(nèi)鏡下多點(diǎn)取活檢，監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)演變。普通內(nèi)鏡下胃黏膜腸上皮化生缺乏特異性表現(xiàn)，主觀、隨機(jī)的活檢往往具有盲目性并可導(dǎo)致一定的漏診率。窄帶成像放大內(nèi)鏡（narrow band imaging-magnifying endoscopy,NBI-ME）是近年逐漸開展應(yīng)用的一種新興內(nèi)鏡技術(shù)，能觀察消化道黏膜表面的微細(xì)腺管形態(tài)（pit pattern）和微血管形態(tài)（capillary pattern），更精確地引導(dǎo)活檢以提高胃腸道病變包括癌前病變和早期腫瘤性病變的檢出率，從而提高患者的生活質(zhì)量和生存率[1]。本研究通過在隨訪中對(duì)萎縮性胃炎伴中-重度腸上皮化生患者行NBI-ME檢查，旨在評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

根據(jù)2006年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)納入2010年6月～2011年6月上海市第七人民醫(yī)院內(nèi)鏡室因萎縮性胃炎伴中-重度腸上皮化生而行內(nèi)鏡隨訪復(fù)查的患者120例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往胃黏膜腸上皮化生取自糜爛、潰瘍?cè)钫撸粡?fù)查胃鏡時(shí)伴有幽門螺桿菌（H.pylori）感染者；伴有出血性疾病、肝硬化、腎功能衰竭者。本研究方案通過上海市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者受檢前均簽署知情同意書。

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以隨機(jī)數(shù)法將患者分為NBI-ME組和普通白光內(nèi)鏡（WLE）組，每組各60例。

二、內(nèi)鏡操作過程

采用Olympus GIF-Q260Z放大內(nèi)鏡、CV-260SL電子處理器和CLV-260SL內(nèi)鏡燈光照明系統(tǒng)行胃鏡檢查。檢查當(dāng)天患者空腹，檢查前口服利多卡因膠漿，所有內(nèi)鏡操作均由同一名內(nèi)鏡醫(yī)師完成。WLE組結(jié)合病史，對(duì)內(nèi)鏡下顯示的灰色結(jié)節(jié)型、彌漫型或魚鱗型可疑腸上皮化生區(qū)域活檢取材2～4塊。NBI-ME組先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查（同WLE組），選定區(qū)域后清水沖洗去除泡沫和黏液，然后轉(zhuǎn)換為NBI-ME模式，在最大放大倍數(shù)下（×80）評(píng)估是否存在淺藍(lán)色嵴狀結(jié)構(gòu)（light blue crest,LBC）。若發(fā)現(xiàn)LBC，該患者即為L(zhǎng)BC陽性；反之為L(zhǎng)BC陰性。LBC陽性者在LBC及其相鄰區(qū)域活檢取材2～4塊，在非LBC區(qū)域活檢取材2塊；LBC陰性者在選定可疑區(qū)域每隔1～2 cm多點(diǎn)活檢取材2～4塊。

三、組織病理學(xué)檢查

活檢標(biāo)本甲醛固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，行HE染色，由不知內(nèi)鏡檢查結(jié)果的同一名病理醫(yī)師行病理診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)按2006年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見制定的病理診斷和分類方法。若同一患者所取得的活檢組織腸上皮化生程度不同，以重者為準(zhǔn)。以病理結(jié)果為最終診斷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；并計(jì)算NBI-ME下LBC對(duì)胃黏膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

NBI-ME組患者60例，其中男25例，女35例，年齡42～76歲；病程2～15個(gè)月，隨訪間隔平均8.3個(gè)月；35例伴有高血壓，15例伴有糖尿病。WLE組患者60例，其中男29例，女31例，年齡44～79歲；病程3～16.5個(gè)月，隨訪間隔平均9.2個(gè)月；39例伴有高血壓，12例伴有糖尿病。兩組性別、年齡、病程以及伴隨疾病均無明顯差異。

二、腸上皮化生檢出率

組織病理學(xué)結(jié)果示56例NBI-ME組患者存在胃黏膜腸上皮化生，檢出率為93.3%；48例WLE組患者存在胃黏膜腸上皮化生，檢出率80.0%。NBI-ME組胃黏膜腸上皮化生的檢出率明顯高于WLE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

三、LBC

53例NBI-ME組患者LBC陽性（見圖1），在 LBC區(qū)域獲取組織標(biāo)本180份，其中168份組織學(xué)診斷存在腸上皮化生；在LBC陽性患者的非LBC區(qū)域獲取組織標(biāo)本106份，其中12份組織學(xué)診斷存在腸上皮化生。7例LBC陰性患者，共獲取組織標(biāo)本28份，其中8份組織學(xué)診斷存在腸上皮化生。WLE組在可疑腸上皮化生灶獲取組織標(biāo)本220份，其中138份組織學(xué)診斷存在腸上皮化生。NBI-ME下LBC陽性區(qū)域黏膜活檢可明顯提高腸上皮化生的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.3%對(duì)14.9%，P<0.05）。

圖1 NBI-ME下胃黏膜LBC

討 論

胃癌的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過程，多數(shù)胃癌由一系列黏膜病變進(jìn)展而來，目前Correa的胃癌發(fā)生學(xué)說已被普遍接受，即慢性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生→胃癌。胃黏膜腸上皮化生是該過程中的重要環(huán)節(jié)之一，其嚴(yán)重程度與胃黏膜萎縮程度和異型增生的發(fā)生率相關(guān)，是一種公認(rèn)的癌前狀態(tài)[3]。Whiting等[4]的研究指出，對(duì)萎縮性胃炎或胃黏膜腸上皮化生患者，每年行內(nèi)鏡和病理隨訪監(jiān)測(cè)能盡早發(fā)現(xiàn)新生腫瘤。但迄今尚無明確的內(nèi)鏡下胃黏膜腸上皮化生的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多依賴隨機(jī)多點(diǎn)活檢，而普通內(nèi)鏡對(duì)胃黏膜腸上皮化生的診斷與病理檢查結(jié)果的一致性較差[5]。

近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，黏膜染色與放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy,ME）的結(jié)合大大提高了內(nèi)鏡下診斷胃黏膜腸上皮化生的準(zhǔn)確性，且可重復(fù)性亦較好[6,7]。但黏膜染色存在準(zhǔn)備工作復(fù)雜、操作時(shí)間長(zhǎng)、染色劑分布不均、容易聚集等缺點(diǎn)[7,8]；國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道亞甲藍(lán)對(duì)胃腸道上皮細(xì)胞的DNA有損傷作用[9]；此外，色素染色不能顯示新生的腫瘤血管，因此在一定程度上限制了染色放大內(nèi)鏡的使用。

窄帶成像（narrow band imaging,NBI）是近年發(fā)展起來的一種全新的內(nèi)鏡下成像技術(shù)。NBI基于將光學(xué)透鏡的光譜透射率帶寬變窄的原理，能最大程度地優(yōu)化胃腸道黏膜表面的細(xì)微形態(tài)學(xué)改變，可清晰顯示黏膜表面的微細(xì)腺管形態(tài)和微血管形態(tài)[1,10]。NBI作為一種“電子染色”方法，其所提供的視覺對(duì)比不及染色內(nèi)鏡強(qiáng)烈，但聯(lián)合ME可更清晰地顯示黏膜組織所發(fā)生的微小病變，可部分替代染色內(nèi)鏡的作用[11]。Capelle等[12]的研究在對(duì)胃黏膜腸上皮化生和異型增生患者的隨訪中行NBI，結(jié)果顯示其能提高病變的檢出率，敏感性、特異性分別為71%、58%。Uedo等[13]的研究認(rèn)為，NBIME下胃黏膜LBC是腸上皮化生的特征性改變。

本研究對(duì)NBI-ME在中-重度胃黏膜腸上皮化生患者隨訪中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NBI-ME組胃黏膜腸上皮化生的檢出率明顯高于WLE組；在NBI-ME模式下，LBC診斷胃黏膜腸上皮化生的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均較高；NBI-ME下LBC陽性區(qū)域黏膜活檢可明顯提高腸上皮化生的檢出率。

由此可見，在胃黏膜腸上皮化生隨訪過程中，NBI-ME操作簡(jiǎn)便，僅一鍵即可在NBI-ME與常規(guī)內(nèi)鏡模式之間進(jìn)行切換，便于對(duì)可疑病灶進(jìn)行觀察，盡早發(fā)現(xiàn)胃黏膜上皮表面LBC，有助于在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行靶向活檢，從而提高胃黏膜腸上皮化生的檢出率，對(duì)胃黏膜腸上皮化生的內(nèi)鏡和病理隨訪監(jiān)測(cè)具有重要的臨床意義，是一項(xiàng)具有廣闊應(yīng)用前景的技術(shù)。

1 MutoM,Horimatsu T,EzoeY,etal.Improving visualization techniques by narrow band imaging and magnification endoscopy.J Gastroenterol Hepatol,2009,24(8):1333-1346.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見.胃腸病學(xué),2006,11(11):674-683.

3 Sipponen P.Gastric cancer:pathogenesis,risks,and prevention.J Gastroenterol,2002,37 Suppl 13:39-44.

4 Whiting JL,Sigurdsson A,Rowlands DC,et al.The long term results of endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions.Gut,2002,50(3):378-381.

5 Kaminishi M,Yamaguchi H,Nomura S,et al.Endoscopic classification of chronic gastritis based on a pilot study by the research society for gastritis.Dig Endosc,2002,14(4):138-151.

6 黃永輝,周麗雅,林三仁,等.胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生的放大內(nèi)鏡表現(xiàn)及其診斷價(jià)值.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(4):231-235.

7 Dinis-Ribeiro M,da Costa-Pereira A,Lopes C,et al.Magnification chromoendoscopy forthe diagnosisof gastric intestinal metaplasia and dysplasia.Gastrointest Endosc,2003,57(4):498-504.

8 戈之錚,李為光.放大內(nèi)鏡及窄帶成像技術(shù)在慢性胃炎診斷中的應(yīng)用.現(xiàn)代消化及介入診療,2007,12(1):23-27.

9 Olliver JR,Wild CP,Sahay P,et al.Chromoendoscopy with methylene blue and associated DNA damage in Barrett’s oesophagus.Lancet,2003,362(9381):373-374.

10 Nakayoshi T,Tajiri H,Matsuda K,et al.Magnifying endoscopy combined with narrow band imaging system for early gastric cancer:correlation of vascular pattern with histopathology (including video).Endoscopy,2004,36(12):1080-1084.

11 劉俊.內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)在消化道疾病診斷中的作用.臨床消化病雜志,2007,19(2):76-78.

12 Capelle LG,Haringsma J,de Vries AC,et al.Narrow band imaging for the detection of gastric intestinal metaplasia and dysplasia during surveillance endoscopy.Dig Dis Sci,2010,55(12):3442-3448.

13 Uedo N,Ishihara R,Iishi H,et al.A new method of diagnosing gastric intestinalmetaplasia:narrow-band imaging with magnifying endoscopy.Endoscopy,2006,38(8):819-824.