高鴻亮* 王 磊 姚 萍

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科（830054）

急性胰腺炎（AP）為臨床常見急腹癥之一，系指多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛），血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平≥正常上限3倍，CT掃描可見特征性表現(xiàn)，伴或不伴有胰腺外器官功能障礙的一種疾病，總體死亡率約為5%（2%～9%）[1,2]。盡管大多數(shù)AP患者的病程呈自限性，但仍有20%～30%的患者臨床經(jīng)過兇險，發(fā)生多器官衰竭和胰腺壞死，死亡率高。因此，盡早對AP病情嚴(yán)重程度作出準(zhǔn)確評估，有助于快速診斷重癥病例，及時開始正確的治療，從而提高患者的生存率。代謝綜合征（MS）是心血管疾病和2型糖尿病的一組代謝性危險因素，主要組分包括肥胖、血脂異常、高血壓、高血糖、胰島素抵抗等。目前已知肥胖為重癥急性胰腺炎（SAP）的高危因素之一，因此體質(zhì)指數(shù)（BMI）被推薦用于AP患者的預(yù)后評估，入院時高血糖亦被認(rèn)為與AP患者的預(yù)后不良有關(guān)[3]；高脂血癥則是國人AP的三大常見病因之一（另兩個分別為膽石癥和攝入酒精）[2]。本研究通過回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院398例住院AP患者的臨床資料，旨在探討B(tài)MI、血糖和血清三酰甘油（TG）水平這三項MS組分指標(biāo)與AP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。

對象與方法

一、研究對象

納入2007年10月～2010年10月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，符合“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”[2]中的AP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料完整的患者。經(jīng)ERCP或腹部超聲/增強(qiáng)CT掃描確診為慢性胰腺炎（CP）或CP急性發(fā)作者予以排除。

入選患者均接受內(nèi)科常規(guī)對癥支持治療，并監(jiān)測重要臟器功能，積極預(yù)防多器官功能衰竭。有胰外器官功能障礙表現(xiàn)者接受相應(yīng)對癥支持治療。

二、研究方法

根據(jù)“AP診治指南”將入選患者分為輕癥急性胰腺炎（MAP）和SAP兩組，采集、比較兩組患者的臨床資料；分別根據(jù)常用臨床和影像學(xué)AP病情嚴(yán)重程度評估參數(shù)Ranson評分、Balthazar CT分級和CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI，為CT分級評分與壞死范圍評分之和）的輕癥與重癥界值對患者進(jìn)行分組[2,4]，比較組間入院時 BMI、血糖、血清 TG水平的差異，并分析BMI、血糖、血清TG水平與Ranson評分、Balthazar CT分級、CTSI的關(guān)系。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

共398例AP患者納入研究，其中男254例，女144例，男女比例為1.76∶1；年齡16～83歲，平均（45.8±11.6）歲。 根據(jù)“AP 診治指南”中的標(biāo)準(zhǔn)，MAP組360例，SAP組38例。兩組間性別構(gòu)成和平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義；SAP組BMI、血糖、血清TG水平明顯高于MAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

二、BMI、血糖、血清TG水平與Ranson評分、Balthazar CT分級、CTSI的關(guān)系

分別根據(jù) Ranson評分、Balthazar CT分級、CTSI的輕癥與重癥界值對患者進(jìn)行分組，Ranson評分≥3、Balthazar CT分級為D/E級和CTSI≥3的AP患者，BMI、血糖、血清TG水平分別明顯高于Ranson評分<3、Balthazar CT分級為 A/B/C級和CTSI<3的AP患者，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。根據(jù)Pearson相關(guān)系數(shù)，BMI、血糖、血清TG水平中的任意一項與Ranson評分、Balthazar CT分級、CTSI中的任意一項均呈顯著正相關(guān)（見表3）。

表2 不同Ranson評分、Balthazar CT分級和CTSI組間BMI、血糖、血清 TG 水平比較（）

表2 不同Ranson評分、Balthazar CT分級和CTSI組間BMI、血糖、血清 TG 水平比較（）

*與Ranson評分<3、Balthazar CT分級 A/B/C級或CTSI<3亞組比較，P<0.05

AP嚴(yán)重程度血清TG(mmol/L)Ranson評分<3 360 20.19±2.25 8.57±3.44 3.37±1.84≥3 38 24.89±3.39*13.27±3.13*13.07±3.23*Balthazar CT分級A/B/C 級 374 22.04±2.78 8.76±2.13 3.76±1.93 D/E 級 24 25.32±3.19*12.36±2.15*13.96±1.15*CTSI<3 304 21.95±2.90 8.42±2.23 3.32±1.21≥3 94 25.43±3.42*12.90±2.21*14.10±3.21*評估參數(shù) 例數(shù) BMI(kg/m2)血糖(mmol/L)

表3 BMI、血糖、血清TG水平與Ranson評分、Balthazar CT分級、CTSI的相關(guān)性（Pearson相關(guān)系數(shù)）

表1 MAP和SAP患者一般情況比較

討 論

AP為消化系統(tǒng)常見疾病之一，存在器官衰竭和（或）局部并發(fā)癥的SAP患者病情發(fā)展迅速，死亡率高。據(jù)報道，未發(fā)生器官衰竭、單一器官衰竭和多系統(tǒng)器官衰竭AP患者的死亡率分別為0%、3%（0%～8%）和 47%（28%～69%）；發(fā)病 2周內(nèi)的死亡通常與器官衰竭有關(guān)，之后患者多死于感染性壞死或無菌性壞死的并發(fā)癥[1]。因此，在入院時確定AP的病情嚴(yán)重程度具有重要意義，有利于將最有可能發(fā)生SAP的患者及時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，從而有效改善預(yù)后，降低死亡率。

國內(nèi)AP診治指南推薦使用Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分或Balthazar CT分級評估AP病情嚴(yán)重程度[2]，然而在臨床應(yīng)用中，三者均存在一定不足。完整的Ranson評分需在患者入院后48 h才能得出，不適用于某些病情較重、需在入院后盡快作出評估以指導(dǎo)治療的患者；而APACHE-Ⅱ評分包括一系列入院后病理生理變量、年齡和平時慢性健康狀況，由14項指標(biāo)組成，評分方法過于繁瑣[5]。CT掃描有助于評估AP時的胰腺局部形態(tài)學(xué)改變以及是否存在胰腺壞死及其范圍。胰腺壞死通常發(fā)生于AP起病后24～48 h，起病12 h內(nèi)行CT掃描通常僅能顯示一些非特異性表現(xiàn)，起病后48～72 h行增強(qiáng)CT掃描，所得結(jié)果更為可靠[4]。因此，基于CT掃描的Balthazar CT分級和CTSI亦不適用于入院時病情嚴(yán)重程度評估。此外，國內(nèi)AP診治指南中推薦的單項指標(biāo)血清CRP通常于入院后36～72 h達(dá)峰值，同樣無助于入院時病情嚴(yán)重程度評估。

近20年來，國人生活水平和生活方式的明顯改變使肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病等MS組分的患病率顯著增高，臨床上起病時伴有MS的AP患者日趨多見。筆者等[6]和李磊等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，與起病時不伴有MS的AP患者相比，起病時伴有MS的AP患者Ranson評分、Balthazar CT分級、血清CRP水平顯著增高，血鈣和血氧分壓顯著降低，腹痛緩解時間、禁食時間、血淀粉酶恢復(fù)時間和住院天數(shù)顯著延長，并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高，提示MS與AP病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為AP的預(yù)后因素。鑒于MS組分指標(biāo)中的BMI、血糖、血脂均為AP患者入院時的基本檢查項目[2]，本研究通過分析BMI、血糖、血清TG水平與常用臨床和影像學(xué)AP病情嚴(yán)重程度評估參數(shù)的相關(guān)性，以尋找方便、快捷的AP病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評估指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，SAP組患者入院時BMI、血糖、血清TG水平顯著高于MAP組患者；Ranson評分≥3、Balthazar CT分級為 D/E級和 CTSI≥3的AP患者，BMI、血糖、血清TG水平分別顯著高于Ranson評分<3、Balthazar CT分級為 A/B/C級和CTSI<3的AP患者；BMI、血糖、血清TG水平中的任意一項與Ranson評分、Balthazar CT分級、CTSI中的任意一項均呈顯著正相關(guān)。提示這三項MS組分指標(biāo)與AP病情嚴(yán)重程度相關(guān)。

綜上所述，入院時BMI、血糖和血清TG水平能反映AP患者的病情嚴(yán)重程度且檢測方便、快捷，可作為AP預(yù)后評估的參考指標(biāo)。綜合這三項MS組分指標(biāo)，有助于及時發(fā)現(xiàn)可能的重癥病例并盡早采取針對性治療，從而有效改善預(yù)后，降低死亡率。

1 Banks PA,Freeman ML;Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Practice guidelines in acute pancreatitis.Am J Gastroenterol,2006,101(10):2379-2400.

2 王興鵬，許國銘，袁耀宗，等；中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胃腸病學(xué),2004,9(2):110-112.

3 Mentula P,Kyl?np?? ML,Kemppainen E,et al.Obesity correlates with early hyperglycemia in patients with acute pancreatitis who developed organ failure.Pancreas,2008,36(1):e21-e25.

4 Balthazar EJ.Acute pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation.Radiology,2002,223(3):603-613.

5 鄒曉平，顧超，劉明東，等.三種臨床評分標(biāo)準(zhǔn)對急性胰腺炎預(yù)后的評估價值比較.中華消化雜志,2007,27(1):32-35.

6 高鴻亮，廖如奕，姚萍.代謝綜合征與急性胰腺炎關(guān)系研究.中華實用診斷與治療雜志,2011,25(9):914-915.

7 李磊，王興鵬.代謝綜合征對急性胰腺炎患者預(yù)后的影響.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2008,17(8):668-669.