陳姍姍 范一宏 孟立娜

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（310006）

病例1：患者女，76歲，因“結(jié)腸息肉切除術(shù)后7個多月，腹部不適1個多月”就診于本院?；颊呒韧w質(zhì)一般，6年前行宮腔鏡下子宮息肉摘除術(shù)。

入院查體：體溫37.2℃，血壓正常。無貧血貌，神志清，腹平軟，無壓痛、反跳痛。結(jié)腸鏡檢查示，升結(jié)腸見3枚綠豆大小息肉，亞蒂，表面光滑?；顧z后予氬離子凝固（APC）術(shù)灼除，創(chuàng)面清潔，未見活動性出血。直腸距肛門15 cm處可見一黃豆大小息肉，表面略充血，亞蒂，予圈套器行結(jié)腸鏡下高頻電凝息肉電切除（PSD）術(shù)，創(chuàng)面清潔，未見出血，其余黏膜未見明顯異常。組織病理學檢查示直腸、乙狀結(jié)腸交界處增生性息肉，橫結(jié)腸增生性息肉。診斷為結(jié)腸多發(fā)息肉。術(shù)后12 h患者出現(xiàn)下腹痛，隨即解鮮血便，約 10次/d，量少（約100 ml/次），不伴糞質(zhì)。48 h后復(fù)查結(jié)腸鏡示，距肛門5 cm以上至乙狀結(jié)腸段黏膜充血水腫，呈細顆粒狀，病變連續(xù)，直腸息肉切除處見一淺潰瘍，創(chuàng)面清潔，未見活動性出血（見圖1），診斷為結(jié)腸息肉切除術(shù)后，缺血性結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸）。予燈盞細辛改善微循環(huán)，氟羅沙星葡萄糖注射液（商品名：辰龍羅欣）抗感染?；颊咔榫w憂慮伴抑郁，精神衛(wèi)生科會診行抑郁、焦慮自評測試示，中度抑郁癥狀，輕度焦慮癥狀，考慮為焦慮抑郁綜合征，予抗抑郁藥物治療。1周后患者癥狀緩解，出院。

病例2：患者女，68歲，因“腹瀉2個月，便秘伴腹脹1周”收治入院。患者既往體質(zhì)一般，28年前因巧克力囊腫行左側(cè)卵巢摘除術(shù)?；颊哂形秆撞∈?5年，2年前行胃鏡檢查示，胃竇Ⅱa樣病變，組織病理學檢查示腺體輕度異型增生。

患者入院查體：體溫36.5℃，血壓正常。無貧血貌，神志清，腹平軟，無壓痛、反跳痛，腹部正中可見一長約10 cm的手術(shù)疤痕。結(jié)腸鏡檢查示，乙狀結(jié)腸可見一0.8 cm×0.8 cm息肉，其余黏膜未見明顯異常，予圈套器行PSD術(shù)。組織病理學檢查示乙狀結(jié)腸管狀腺瘤伴腺上皮中度異型增生?；颊哂谛g(shù)后約12 h出現(xiàn)下腹部疼痛，解血便20余次，無頭暈、出冷汗、惡心等癥狀。24 h后行急診結(jié)腸鏡檢查示，乙狀結(jié)腸息肉切除處創(chuàng)面清潔，未見活動性出血，肛側(cè)局限腸段黏膜可見橢圓形潰瘍，覆白苔，周圍黏膜充血水腫（見圖2）。診斷為結(jié)腸息肉電切術(shù)后、缺血性結(jié)腸炎（乙狀結(jié)腸）。患者予燈盞細辛改善微循環(huán)，氟羅沙星葡萄糖注射液抗感染。5 d后患者腸道癥狀完全緩解。

圖1 結(jié)腸鏡（箭頭所示處為潰瘍）

圖2 乙狀結(jié)腸段黏膜可見橢圓形潰瘍，覆白苔，周圍黏膜充血水腫

討論：缺血性結(jié)腸炎是因腸壁缺血、缺氧所致的腸道損害性疾病，好發(fā)于60歲以上的老年人，以腹痛、腹瀉和便血為主要臨床表現(xiàn)。隨著近年結(jié)腸鏡診療技術(shù)的普及，結(jié)腸鏡診治相關(guān)缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生率明顯增加，但相關(guān)報道仍較少。1990年，Wheeldon等[1]報道了首例缺血性結(jié)腸炎，迄今國內(nèi)亦報道了較多缺血性結(jié)腸炎病例，包括結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)的缺血性結(jié)腸炎和結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后并發(fā)的缺血性結(jié)腸炎[2,3]。本文報道的2例均為結(jié)腸鏡息肉摘除術(shù)后并發(fā)的缺血性結(jié)腸炎，通過回顧和總結(jié)患者的臨床資料，結(jié)合國內(nèi)外文獻分析，旨在探討缺血性結(jié)腸炎的發(fā)病機制，由此提高對本病的認識，并探求合理的診療措施。

回顧國內(nèi)外文獻資料發(fā)現(xiàn)，缺血性結(jié)腸炎多發(fā)生于結(jié)腸鏡檢查后的24 h內(nèi)。Marston等[4]將缺血性結(jié)腸炎分為3型，①一過型：黏膜充血水腫、糜爛，可見潰瘍，病變輕者呈散在片狀淺潰瘍或散在點狀紅斑，黏膜脆性增加，黏膜下血管紋理消失，病變處與正常黏膜界限清晰。1/3 ～ 1/2的患者可見潰瘍，多呈縱形分布于腸系膜側(cè)，可伴少量滲血，亦可呈環(huán)形侵及腸壁全周，不伴狹窄；②狹窄型：黏膜明顯充血水腫、潰瘍、糜爛出血，病變可呈縱形潰瘍沿腸系膜側(cè)分布，或呈環(huán)形侵及腸壁全周，可見結(jié)節(jié)狀隆起，甚至呈瘤樣隆起，又稱“假瘤征”，腸腔可見明顯狹窄；③壞疽型：腸黏膜可見暗紫色壞死，可形成巨大潰瘍或斑片狀出血。國內(nèi)李振磊等[2]、許新芳等[3]報道的16例缺血性結(jié)腸炎和本文報道的2例患者均于內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)出院，故考慮為一過型缺血性結(jié)腸炎。

目前，結(jié)腸鏡診治相關(guān)缺血性結(jié)腸炎的具體發(fā)生機制尚不十分清楚。本文報道的2例老年女性患者均有下腹部手術(shù)史，腸道準備前后均未予補液。且2例患者首次結(jié)腸鏡檢查除發(fā)現(xiàn)息肉外，其余黏膜均未見明顯異常；結(jié)腸鏡下行息肉摘除術(shù)后12 h出現(xiàn)腹痛、血便等，再次行結(jié)腸鏡檢查見息肉摘除處創(chuàng)面清潔，乙狀結(jié)腸段缺血。分析原因，可能與以下因素有關(guān)：①操作時間過長：2例患者均行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，結(jié)腸鏡診治時間偏長，致腸黏膜長時間缺血、缺氧；②手術(shù)史：2例患者既往均有下腹部手術(shù)史，可能存在腸壁黏連，結(jié)腸鏡操作易致腸壁血液灌注進一步下降，從而引起腸缺血；③合并癥：1例患者合并焦慮抑郁綜合征，結(jié)腸鏡治療時患者精神緊張、情緒焦慮，由此導(dǎo)致腸蠕動加快、腸壁肌肉痙攣，使局部腸壁血供進一步減少；④血容量不足：與檢查前快速腸道準備致血容量減少，腸道血供減少有關(guān)[5]；缺血性結(jié)腸炎可發(fā)生于結(jié)腸的任何部位，但最常見于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等血供相對較少的腸段；⑤鏡身的機械作用：因過度注氣致腸道壓力升高，或結(jié)腸過分牽拉致腸道血管扭轉(zhuǎn)，使腸黏膜血供進一步減少，靜脈回流受阻，由此加重腸缺血的發(fā)生[6]。若及時予患者擴容、解痙處理，可能會減輕癥狀。

鑒于缺血性結(jié)腸炎好發(fā)于老年患者，因此推測本病的發(fā)生亦可能與老年患者存在的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)締組織病等有關(guān)，上述疾病可致腸道小血管損傷，造成血管狹窄和腸壁供血相對不足等。國外文獻[1,5～9]報道的6例缺血性結(jié)腸炎患者均為女性，平均年齡51歲。3例罹患結(jié)締組織病[1,5,7]，其中2例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例為混合性結(jié)締組織?。?例伴高血壓[8]；另2例無其他疾病史[5.9]。

綜上，對存在心腦血管疾病、糖尿病、肝硬化和腹部手術(shù)史的高?；颊?，特別是易激動或緊張的中老年患者，在行結(jié)腸鏡診治時，應(yīng)采取適當?shù)念A(yù)防措施。需注意患者的情緒變化，必要時可予鎮(zhèn)靜劑或解痙劑；同時，醫(yī)師在操作過程中應(yīng)盡量減少注氣，避免動作幅度過大，特別是行無痛性結(jié)腸鏡檢查時，因患者處于麻醉狀態(tài)，更需格外警惕。臨床上，可根據(jù)患者的具體情況，考慮術(shù)前補液以擴充血容量，以此預(yù)防缺血性腸炎的發(fā)生。

1 Wheeldon NM,Grundman MJ.Ischaemic colitis as a complication of colonoscopy.BMJ,1990,301(6760):1080-1081.

2 李振磊,劉明東,鄒曉平,等.結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)缺血性結(jié)腸炎三例并文獻分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(4):199-201.

3 許新芳,陳國昌.結(jié)腸鏡下摘除息肉后致缺血性結(jié)腸炎13例臨床分析.中國血液流變學雜志,2009,19(3):415-416.

4 Marston A,Pheils MT,Thomas ML,et al.Ischaemic colitis.Gut,1966,7(1):1-15.

5 Versaci A,MacrìA,Scuderi G,et al.Ischemic colitis following colonoscopy in a systemic lupus erythematosus patient:report of a case.Dis Colon Rectum,2005,48(4):866-869.

6 Yüksel O,Bolat AD,K?klü S,et al.Ischemic colitis,an unusual complication of colonoscopy.South Med J,2008,101(9):972-973.

7 Church JM.Ischemic colitis complicating flexible endoscopy in a patient with connective tissue disease.Gastrointest Endosc,1995,41(2):181-182.

8 Nozawa H,Akiyama Y,Sunaga S,et al.Ischemic colitis following colonoscopy in an elderly patient on cardiovascular medication.Endoscopy,2007,39 Suppl 1:E344-E345.

9 Cremers MI,Oliveira AP,Freitas J.Ischemic colitis as a complication of colonoscopy.Endoscopy,1998,30(4):S54.