孟欣穎* 曲海霞 周長(zhǎng)宏

青島市市立醫(yī)院東院區(qū)消化內(nèi)科1（266071） 干保二科2

結(jié)直腸微小息肉（diminutive polyps,DP）系指直徑≤5 mm的結(jié)直腸息肉[1]。隨著結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用及其技術(shù)進(jìn)展，越來越多的結(jié)直腸DP被發(fā)現(xiàn)，但關(guān)于其內(nèi)鏡下處理方式的報(bào)道尚少。本研究通過分析青島市市立醫(yī)院269例結(jié)直腸DP病例的內(nèi)鏡、病理特點(diǎn)和處理方式，以期為結(jié)直腸DP的臨床診治提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2010年1月～2011年4月青島市市立醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查病例的臨床資料，納入其中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并符合DP標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)直腸惡性腫瘤；②合并較大息肉（≥6 mm）；③診斷為結(jié)直腸息肉??；④未能完成全結(jié)腸檢查；⑤腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差，影響?zhàn)つび^察；⑥多發(fā)息肉，數(shù)目未能詳細(xì)記錄。

二、結(jié)腸鏡檢查

主要儀器設(shè)備包括Olympus CF-240I電子結(jié)腸鏡、Olympus FB-24U-1活檢鉗、Olympus FD-1U-1熱活檢鉗、Olympus SD-6U-1電圈套器、Olympus PSD-20高頻電發(fā)生器。記錄初次發(fā)現(xiàn)的DP的部位、大?。ㄒ曰顧z鉗張開口徑估計(jì)）、形態(tài)（山田分型）、數(shù)目以及內(nèi)鏡下處理方式?；顧z標(biāo)本送病理檢查。

三、研究方法

回顧性分析入選病例結(jié)直腸DP的內(nèi)鏡特點(diǎn)、病理性質(zhì)和處理方式。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用行×列表χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)直腸DP病例檢出率

相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)共3864例患者接受結(jié)腸鏡檢查，其中1233例檢出結(jié)直腸息肉，269例符合DP病例納入標(biāo)準(zhǔn)，占同期結(jié)腸鏡檢查例數(shù)的7.0%，占同期息肉檢出例數(shù)的21.8%。入選病例男157例，女112例，年齡17～82歲，平均（57.3±11.3）歲，共檢出 DP 402 枚。

二、結(jié)直腸DP的內(nèi)鏡特點(diǎn)

1.部位：依次為直腸、乙狀結(jié)腸174枚（43.3%），升結(jié)腸75枚（18.7%），橫結(jié)腸 72枚（17.9%），降結(jié)腸 55枚（13.7%），回盲部26枚（6.5%）。

2.大?。褐睆健? mm 161枚（40.0%），直徑>3 mm 241枚（60.0%）。

3.形態(tài)：依次為山田Ⅰ型215枚（53.5%），Ⅱ型169枚（42.0%），Ⅲ型 18 枚（4.5%），無山田Ⅳ型 DP。

4.數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā) 180 例（66.9%）；多發(fā) 89 例（33.1%），共222枚，其中2枚 61例，3枚18例，≥4枚 10例。

三、結(jié)直腸DP的病理性質(zhì)及其與內(nèi)鏡特點(diǎn)的關(guān)系

單發(fā)和多發(fā)DP病例均以送檢1～2塊活檢標(biāo)本為主，送檢3塊或以上者均為多發(fā)病例。共305枚DP送病理檢查，病理性質(zhì)以腺瘤性息肉為主（153枚，50.2%），其中管狀腺瘤151枚，管狀絨毛狀腺瘤2枚，無符合進(jìn)展期腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)>20%，或伴重度異型增生或癌變）標(biāo)準(zhǔn)者；炎性息肉145枚（47.5%）；增生性息肉7枚（2.3%）。>3 mm的DP為腺瘤性息肉的可能性較大，≤3 mm者多為非腫瘤性（見表1）。

四、結(jié)直腸DP的內(nèi)鏡下處理方式及其與內(nèi)鏡特點(diǎn)的關(guān)系

對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的DP，內(nèi)鏡下處理方式以活檢鉗鉗除為主（269枚，66.9%），其余分別為熱活檢鉗鉗除19枚（4.7%），高頻電凝切除24枚（6.0%），未予處理90枚（22.4%）。>3 mm、山田Ⅱ+Ⅲ型和多發(fā)DP采用熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性較≤3 mm、山田Ⅰ型和單發(fā)DP更大；未予處理的DP 多源自多發(fā)病例（74枚，82.2%）（見表 1）。

討 論

目前全結(jié)腸鏡檢查已成為診斷結(jié)直腸疾病的主要手段。根據(jù)息肉大小分類，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸息肉以直徑≤5 mm的DP最為常見[2～7]。本研究納入結(jié)直腸DP病例269例，占同期結(jié)腸鏡檢查例數(shù)的7.0%，占同期息肉檢出例數(shù)的21.8%，共檢出DP 402枚。本組結(jié)直腸DP主要分布于直腸、乙狀結(jié)腸（43.3%），其后依次為升結(jié)腸（18.7%）、橫結(jié)腸（17.9%）、降結(jié)腸（13.7%）和回盲部（6.5%），與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[7,8]。本組DP直徑多為>3 mm（60.0%），形態(tài)多為山田Ⅰ型（53.5%）和Ⅱ型（42.0%），單發(fā)病例多于多發(fā)病例（66.9% 對(duì) 33.1%）。

腺瘤-癌序列是公認(rèn)的結(jié)直腸癌發(fā)病模式之一。研究[2]顯示與6～10 mm和>10 mm的腺瘤相比，≤5 mm的腺瘤發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，因此臨床上對(duì)DP的關(guān)注相對(duì)較少。本研究送病理檢查的DP中50.2%為腺瘤性息肉，與其他文獻(xiàn)報(bào)道相近（40.7%～69.0%）[1,3～9]，其中絕大多數(shù)為管狀腺瘤，2例管狀絨毛狀腺瘤亦以管狀結(jié)構(gòu)為主，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展期腺瘤；47.5%為炎性息肉。盡管結(jié)直腸DP的病理性質(zhì)以良性為主，但文獻(xiàn)報(bào)道仍有少數(shù)（至多達(dá)12.2%）DP呈進(jìn)展期腺瘤表現(xiàn)[3～6,8]，其中 Lieberman 等[5]、Church 等[6]和王志 永 等[8]報(bào)道癌的比例分別為0.03%、0.05%和0.38%。由此提示結(jié)直腸DP亦具有顯著臨床意義，不應(yīng)被忽視。

表1 結(jié)直腸DP的病理性質(zhì)和內(nèi)鏡下處理方式與內(nèi)鏡特點(diǎn)的關(guān)系

結(jié)直腸息肉切除后的內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔由其數(shù)量和病理性質(zhì)決定。美國的息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)指南推薦高?；颊撸ǘ喟l(fā)或進(jìn)展期腺瘤）結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔為3年，低?；颊邽?～10年[10]。最近有研究[3]指出，部分結(jié)直腸DP病例，如伴癌變、伴直徑≥10 mm的息肉或老弱病例可由資深消化科醫(yī)師直接決定結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔而無須送病理檢查，僅外觀可疑、多發(fā)（≥3個(gè)）和1～2個(gè)DP且無結(jié)直腸腫瘤史者須送病理檢查。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸DP的病理性質(zhì)與其大小相關(guān)，>3 mm的DP為腺瘤性息肉的可能性較大，≤3 mm者多為非腫瘤性。衛(wèi)金歧等[7]和Weston等[9]發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸和橫結(jié)腸DP為腫瘤性的可能性較大，但本研究未發(fā)現(xiàn)DP的病理性質(zhì)與其部位相關(guān)，與DP形態(tài)和數(shù)目亦無明顯關(guān)系。由此提示直徑>3 mm的結(jié)直腸DP應(yīng)送病理檢查，以免漏診進(jìn)展期腺瘤和錯(cuò)誤判斷結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔。以放大色素內(nèi)鏡觀察結(jié)直腸腺管開口形態(tài)（pit pattern）或窄帶成像內(nèi)鏡技術(shù)可鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變，這些技術(shù)在結(jié)直腸DP中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

目前關(guān)于初次發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸DP內(nèi)鏡下處理方式的報(bào)道尚少。本組DP以活檢鉗鉗除為主（66.9%），然而與直徑≤3 mm的DP和山田Ⅰ型DP相比，直徑>3 mm的DP和山田Ⅱ+Ⅲ型DP采用熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性更大，這主要與這部分息肉多較大，以這兩種方式切除出血風(fēng)險(xiǎn)較小有關(guān)。Efthymiou等[11]先以活檢鉗鉗除DP，再對(duì)DP基底部行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR），通過比較兩種方法的病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)活檢鉗對(duì)DP的完整切除率僅為39%。結(jié)合本研究結(jié)果，提示對(duì)于直徑>3 mm的結(jié)直腸DP，行高頻電凝切除可能更為有效。

本組多發(fā)病例的DP較多未予處理（74枚），主要是考慮到切除多個(gè)DP將增加出血和（或）穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，故多發(fā)DP以熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性較單發(fā)DP更大。本組部分初次發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸DP未予處理尚與既往研究認(rèn)為DP惡變風(fēng)險(xiǎn)較低，內(nèi)鏡醫(yī)師建議臨床隨訪有關(guān)。對(duì)于初次發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸DP，是立即切除、擇期切除抑或隨訪觀察，目前觀點(diǎn)并不一致，值得深入研究。鑒于息肉切除術(shù)為結(jié)腸鏡檢查最大的危險(xiǎn)因素，有學(xué)者認(rèn)為，如能于內(nèi)鏡下準(zhǔn)確、可靠地評(píng)估DP的病理性質(zhì)，并就息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔達(dá)成共識(shí)，對(duì)腺瘤性和增生性DP可分別采取“診斷-丟棄”（diagnose and discard）策略和“診斷-遺留”（diagnose and leave behind）策略[12]。

綜上所述，DP為常見結(jié)直腸息肉類型，對(duì)于直徑>3 mm的DP，行內(nèi)鏡下高頻電凝切除可能更為有效，并應(yīng)取活檢送病理檢查，以免漏診進(jìn)展期腺瘤。

1 Tedesco FJ,Hendrix JC,Pickens CA,et al.Diminutive polyps:histopathology,spatial distribution,and clinical significance.Gastrointest Endosc,1982,28(1):1-5.

2 Chen CD,Yen MF,Wang WM,et al.A case-cohort study for the disease natural history of adenoma-carcinoma and de novo carcinoma and surveillance of colon and rectum after polypectomy:implication for efficacy of colonoscopy.Br J Cancer,2003,88(12):1866-1873.

3 DenisB,BottlaenderJ,WeissAM,etal.Some diminutive colorectalpolyps can be removed and discarded without pathological examination.Endoscopy,2011,43(2):81-86.

4 Tsai FC,Strum WB.Prevalence of advanced adenomas in small and diminutive colon polyps using direct measurement of size.Dig Dis Sci,2011,56(8):2384-2388.

5 Lieberman D,Moravec M,Holub J,et al.Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography.Gastroenterology,2008,135(4):1100-1105.

6 Church JM.Clinical significance of small colorectal polyps.Dis Colon Rectum,2004,47(4):481-485.

7 衛(wèi)金歧，喬林幫.239例大腸小息肉內(nèi)鏡下及病理特點(diǎn).中華消化內(nèi)鏡雜志,1997,14(3):188.

8 王志永，徐紅，孫巖，等.吉林地區(qū)1911枚大腸小息肉內(nèi)鏡及病理特點(diǎn).吉林醫(yī)學(xué),2010,31(4):512-514.

9 Weston AP,Campbell DR.Diminutive colonic polyps:histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions,and treatment complications.Am J Gastroenterol,1995,90(1):24-28.

10 Winawer SJ,Zauber AG,Fletcher RH,et al;US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer;American Cancer Society.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on ColorectalCancerand the American Cancer Society.Gastroenterology,2006,130(6):1872-1885.

11 Efthymiou M,Taylor AC,Desmond PV,et al.Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps.Endoscopy,2011,43(4):312-316.

12 CoeSG,WallaceMB.Managementofsmalland diminutive colorectal polyps:a review of the literature.Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(2):167-176.