曹士華 張金亮 周其光

[擇要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳出現(xiàn)并發(fā)癥后的有效清除路經(jīng)和治療方法。方法：乳房皺襞外下方設(shè)計小切口，直視下全層切開注射物最外層包膜，先擠出后沖洗，然后手指腔內(nèi)探查并引導(dǎo)器械清除殘留注射物。結(jié)果：21例患者均一次取出成功，包括11人即刻假體隆乳患者，創(chuàng)面一期愈合，未見并發(fā)癥。結(jié)論：低位小切口直視包膜入路法具有：微創(chuàng)、好操作、易引流、愈合快、能較好地保護(hù)乳房形態(tài)等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；低位小切口；直視包膜入路

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）01-0028-03

Surgical treatment of breast augmentation complications injected with polyacryamine hydrogel (PAHG) through a lower-sited minor incision and transcapsular route

CAO Shi-hua1,ZHANG Jin-liang2,ZHOU Qi-guang3

(Korea Plastic Surgery Hospital,Anhui 230031,Hefei,China; 2.Huainan East Group Hospital; 3.U.S. Hospitals to Shaoxing)

Abstract:ObjectiveTo explore an effective route and treatment approach for breast augmentation complications injected with polyacryamine hydrogel.MethodsA mini incision was designed underneath low outer ruga of the breast. Under direct vision,whole layer of the capsule was dissected and injected materials of PAHG were squeezed out and then washed. With direction of fingers the cavity was explored and reminants of the materials were cleared with instruments. ResultsThe PAHG materials were successfully removed once in 21 cases,including 11 cases of breast augmentation with prosthesis,and all the patients were primary healing without any complications. ConclusionThe lower-sited minor incision and transcapsular route has advantages of mini-invasive,easy manipulation, adequate drainage,fast healing and well-preservation of breast morphology.

Key words:polyacryamine hydrogel;lower-sited and minor incision;procedures under direct vision

聚丙烯酰胺水凝膠（英文縮寫PAHG），國內(nèi)商品名奧美定，俗稱“人造脂肪”，國外最常見的同類產(chǎn)品稱“英捷爾法勒”。國家從2006年4月30日起，已全面叫停了注射用PAHG的生產(chǎn)、銷售和使用。多年來，關(guān)于奧美定隆乳和取出的爭論和探討從來沒有停止過[1]，現(xiàn)階段，僅《中國美容醫(yī)學(xué)》曾刊登了一篇“建議案”文章[2]，內(nèi)容雖比較豐富，但還沒有一個官方正式的PAHG隆乳并發(fā)癥處理的診療標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有文獻(xiàn)報道PAHG的常規(guī)取出路徑主要有：乳暈切口[3]、腋下切口[4]、乳房下皺襞切口和乳房表面破潰處入路[5]四種方法。主要通過擠、吸、刮、沖洗、剪除等手法清除充填物。我院于2005年改用乳房皺襞下外側(cè)：低位[6]、小切口[7]、直視包膜入路及手指配合探查的方法，達(dá)到了理想的治療效果， 現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2005年～2010年11月共診治21例患者，年齡21～42歲；注射時間為1～5年；取出原因依次為：硬塊、形態(tài)不美、不對稱、疼痛、感染、心理障礙、上腹部滲漏等；其中取出后即刻腋下胸大肌下假體隆乳11例[7]，使用國產(chǎn)假體7例、進(jìn)口假體4例、體積180～220ml。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前均乳腺B超定位檢查[9]，確定PAHG層次、范圍、有無包塊并畫線標(biāo)記出液態(tài)區(qū)和硬化區(qū)；必要時做X線、CT、MRI檢查，手術(shù)全部在局麻下完成。

1.2.2 主要步驟有：①低位切口位置選擇及外層包膜暴露方法：用手向外下方按壓乳房，使乳房向外下方凸出，約在皺襞線下外方2cm處做一個1.5cm左右切口，在淺筋膜深層面，用組織剪向內(nèi)、上、前方向鈍或銳性分離后即可暴露PAHG最外層包膜，在多個方向用血管鉗夾持住包膜。此切口為常用手術(shù)入路，但當(dāng)PAHG形成的大包塊在乳房上限或內(nèi)限時，切口要選在乳房外上或內(nèi)下位置；②直視下打開包膜腔：拉緊鉗夾的包膜并使之充分暴露，用組織剪全層剪開包膜并適當(dāng)擴(kuò)大切口(不小于1.5cm)，此時可見PAHG從切口涌出，先用雙手充分?jǐn)D壓乳房使大部分PAHG緩慢流出后，再直視下向包膜腔內(nèi)插入沖洗管，用抗生素生理鹽水反復(fù)沖洗直清水為止；皮下淺層包塊用穿刺針抽吸、沖洗方法解決；③食指或中指腔內(nèi)探查：手指順切口進(jìn)入包膜腔，可感覺腔內(nèi)組織較正常乳腺后間隙組織硬、纖維隔多并且粗糙、腔壁多有肉牙樣增生[5]；對深層包膜和多包膜區(qū)要充分利用手指勾、刮及鈍性分離，使包膜腔之間互相貫通；特別是硬化區(qū)包膜和乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)包塊要通過體外另只手，用雙合診的辦法用手指鈍性分離后捅破包膜，必要時借助器械來完成；隨后用手指引導(dǎo)沖洗管再次反復(fù)沖洗包膜腔，直到清水干凈為止；最后放置負(fù)壓引流管并加壓包扎；④對即刻隆乳適應(yīng)證后患者，均行腋下切口胸大肌下分離腔隙，并對可疑殘留物PAHG在上下二個切口處進(jìn)一步貫通沖洗、刮出。

2結(jié)果

21例患者均一次性取出成功，創(chuàng)面一期愈合，表面及周圍皮下未觸及球狀小結(jié)節(jié)，未見并發(fā)癥，隨訪6～18個月無復(fù)發(fā)。其中即刻置換假體隆乳11例患者：10例外形豐滿、對稱、柔軟，患者滿意，1例拆線后發(fā)現(xiàn)右側(cè)假體輕度上移；另10例未置假體患者患側(cè)乳房均有不同縮小，3例患者乳房表面有凹陷不平現(xiàn)象。

3典型病例

某女,25歲,于2002年在外院行PAHG隆乳術(shù)，術(shù)后手感外形滿意。2010年上半年發(fā)現(xiàn)左乳房逐步下移并變形（圖1A、B）,于2010年10月來我院診治，要求PAHG取出及假體隆乳，病人身體狀況良好。?？茩z查：二乳房明顯不對稱，壓痛無。右乳：外形及活動度可，未觸及明顯包塊；左乳：體積明顯減小,約為對側(cè)一半、下皺襞弧度消失、乳下界下移至肋緣；在左上腹部可見一個約15cm×12cm×4cm半橢圓形包塊，無壓痛、觸之柔軟、按壓后內(nèi)容物向乳房方向游動。B超提示：右乳腺后看見較大無回聲區(qū)，周邊形態(tài)欠規(guī)則；左上腹包塊無回聲，邊界清楚，上界與乳房貫通。于入院當(dāng)天行二側(cè)乳房PAHG取出及乳房假體置換術(shù)，手術(shù)方法：先二側(cè)乳房低位小切口取出胸部PAHG；然后在左腹部包塊的低位處再做一個1.5cm輔助切口，分離暴露包膜層并直視下切開，經(jīng)充分?jǐn)D出、引流和手指探查剔除殘余PAHG后；即刻行腋下切口，在胸大肌下置入200ml國產(chǎn)假體一對（必要時再次刮除及沖洗殘留的PAHG）；同時在左第五肋骨位置用三點(diǎn)埋線法行乳下皺襞修補(bǔ)成形術(shù)[4]；最后在乳房二側(cè)及左腹三個小切口處，各放負(fù)壓引流管一個，24～48h后拔管；1周后拆線。乳房兩側(cè)對稱，外形滿意(圖1C、D、E)。

4討論

4.1 隆乳注射物PAHG取出方法頗多，各有優(yōu)劣。按手術(shù)切口大小分為：大切口法又稱開放性手術(shù)，是傳統(tǒng)手術(shù)方法，切口有乳暈、腋下、下皺襞、乳房表面破潰處四個部位選擇，其最大優(yōu)勢有手術(shù)視野好、可用多種器悈操作、手術(shù)徹底，缺點(diǎn)有創(chuàng)傷相對大、切口長、愈合慢、偶有乳房畸形；小切口法又稱微創(chuàng)法（切口一般<2cm），其有可視和盲視之分，前者多指輔助內(nèi)窺鏡技術(shù)來完成手術(shù)而后者無。當(dāng)前治療上比較棘手的是：當(dāng)手術(shù)治療與美容效果出現(xiàn)矛盾時如何取舍，而微創(chuàng)又直視的手術(shù)方法應(yīng)該是學(xué)科發(fā)展的趨勢。比如單純腋下入路取PAHG，因切口大、路徑較長、組織損傷大、觀察操作難及易造成PAHG殘留，多不主張使用[1]。

4.2本文推出的低位小切口直視包膜入路手法，與傳統(tǒng)手術(shù)相比有如下特點(diǎn)：①手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥[2]：適應(yīng)證指有臨床癥狀者、有形態(tài)異常者、有心理障礙者、主觀要求取出者、注射層次及包膜較完整者。但當(dāng)組織病變范圍較大時、擬有可疑病變時、確診腫瘤病變時、PAHG二次取出手術(shù)難度較大時，應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥；②優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)、直視下切口包膜、愈合快、瘢痕小、取出較干凈；低位有利于充填物的擠壓排除、沖洗、引流、可防止PAHG向周邊正常組織滲透及游動；可巧用手指探查、清除殘留及頑固的PAHG；能較好地保護(hù)乳房原有形態(tài)、 可避免大切口手術(shù)因乳腺組織損傷過多而繼發(fā)乳房畸形；本術(shù)式操作相對安全、簡單、易于掌握、病人易于接受；③不足之處：對注射層次較亂、多包膜的患者，PAHG不能較精確地取出；不能對較大病變組織實(shí)施切除術(shù)；④與臨床常用乳暈切口比較主要優(yōu)勢有：切口小、、利于充填物排出及引流、不直接損傷乳腺組織、能最大保護(hù)乳房原有形態(tài)。

4.3 幾點(diǎn)體會

4.3.1 手術(shù)技巧：①在直視下切開包膜后，不要急于把血管鉗松開，因這樣利于PAHG擠壓、引流、沖洗并且可引導(dǎo)沖洗管順利插入；先擠壓出大部分PAHG后再直視下插管注水沖吸，不要一開始就沖吸，否則易造成PAHG層次不清、殘留及周邊滲透等；②切口位置選擇標(biāo)準(zhǔn)：主要有三點(diǎn)，一是要接近PAHG包膜；二是選擇PAHG形成的最大包膜為突破口；三是考慮患者多要求即刻或二次假體隆乳手術(shù)及利于引流，切口要選擇乳房外側(cè)且位置要低。

4.3.2 實(shí)際應(yīng)用時：①PAHG注射層次較好且乳下限飽滿時，選擇乳房外下方做切口；②PAHG形成的大包塊位于乳房上方或內(nèi)側(cè)時，選擇乳外上或內(nèi)下做切口；③對乳房外圍滲漏形成的包塊，選擇直立低位切口；④對乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)較大的包塊在確診是PAHG時，如表面抽吸或乳腺后處理困難時（如內(nèi)上側(cè)包塊），可乳暈上輔助做一小切口，用手或器械鈍性分離后給以徹底去除沖洗，必要時與乳腺后包膜腔上下貫通聯(lián)合處理包塊。

4.3.3 包膜處理問題：PAHG包膜有厚薄、多少之分，一般軟化區(qū)薄、硬化區(qū)厚、包塊多包膜多。手術(shù)成功的關(guān)鍵是：一定要完全分開組織間隔，特別是深層的包膜和硬化區(qū)的厚包膜，當(dāng)手指捅破包膜有困難或周圍增生的肉芽組織需剔除時要借助器械來完成，如剪刀、剝離器、刮匙等。

4.3.4 即刻隆乳問題：PAHG如能取出較干凈、病變組織不嚴(yán)重、排除其他合并癥、患者身體狀況允許并渴望即刻乳房豐滿時，可考慮手術(shù)同時行假體隆乳。但要注意：①因術(shù)后乳腺組織一般膠薄弱及凸凹不平，假體又多置胸大肌下，組織損傷較大，所以創(chuàng)面要充分引流、預(yù)防出血和感染；②分離假體腔隙要到位，防止不對稱；③術(shù)后乳房皮膚多有松垂，牢靠包扎很重要，筆者用消毒寬棉墊罩在乳房上并在乳頭位置各剪一個直徑約8cm洞，用彈力繃帶“8”字形加壓固定乳房，防假體上移。

4.3.5 PAHG術(shù)中取出“徹底干凈”的問題：筆者的經(jīng)驗(yàn)是：無并發(fā)癥者，乳房形態(tài)良好、本人要求取出、身體狀況允許的情況下，應(yīng)以不破壞乳房形態(tài)為前提，盡最大限度的取出PAHG，但不要犧牲過多乳腺組織，不要顧此失彼；并發(fā)癥較重或伴乳房其他病變時，應(yīng)以積極治療為主，美觀次之。4.3.6 PAHG術(shù)中是否取凈的“標(biāo)準(zhǔn)”：①沖洗液要呈清水樣，乳房二側(cè)基本對稱；②乳房表面及周邊觸診未及散在小結(jié)節(jié)，術(shù)前標(biāo)記的包塊消失；③在排除乳腺組織有實(shí)質(zhì)病變的前提下，觸診乳房應(yīng)柔軟，不應(yīng)有硬結(jié)樣變化。

4.4 在診療PAHG隆乳并發(fā)癥方面，筆者只是在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上做了點(diǎn)探索性的工作，今后還有許多工作有待改進(jìn)完善，如將內(nèi)窺鏡技術(shù)引進(jìn)該手術(shù)，它將會進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證及治療范圍，筆者正在做這方面的工作，病例不多，有待總結(jié)。筆者期盼在各位同仁的共同努力下，在診療PAHG隆乳并發(fā)癥方面有個質(zhì)的飛躍。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Raymond.進(jìn)退之間美與痛--聚丙稀酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)再探討[J].整形美容時訊,2006,16(9/10):8-13.

[2]蒲興旺,劉寧,邵文輝,等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)并發(fā)癥臨床診療標(biāo)準(zhǔn)(建議案) [J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(10):1153-1155.

[3]王先成,喬群,孫家明,等.經(jīng)乳暈切口處理聚丙稀酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥[J].中華整形外科雜志,2005,21(5):332-334.

[4]唐慶,蘇愛云,古健,等.內(nèi)窺鏡輔助清除聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后異物并一期假體置入[J].中華整形外科雜志,2006,22(3):183-184.

[5]劉治強(qiáng),劉立剛.聚丙稀酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)感染的治療[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2005,11(5):308-309.

[6]田治國.低位負(fù)壓并高位加壓沖洗清除注射隆乳殘留物[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(4):591.

[7]殷國前,陳石海,劉慶豐,等.小切口負(fù)壓抽吸清除注射隆乳聚丙稀酰胺水凝膠31例[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志,2007,3(1):23-24.

[8]史頌民,姚建民,譚曉燕,等.注射聚丙稀酰胺水凝膠隆乳后并發(fā)癥處理同期硅凝膠假體置入術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2005,11(1):46-47.

[9]岳穎,喬群,牛春紅,等.超聲影像在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥處理中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志,2003,19(5):336.

[收稿日期]2011-08-16[修回日期]2011-10-23

編輯/張惠娟