王鳳霞,于洪波

（青島平度市人民醫(yī)院,山東平度 266700）

高滲性昏迷是內(nèi)科急癥之一，此病的特點(diǎn)是嚴(yán)重高血糖、脫水及血漿滲透壓增高，而無明顯的酮癥酸中毒，患者的神志可以正常，但多有嗜睡、昏睡或昏迷，常合并多臟器功能衰竭，病情危重，病死率高，可達(dá)40%[1]。現(xiàn)將我們搶救高滲性昏迷患者36例體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高滲昏迷患者36例，均符合高滲性昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男20例，女16例。年齡53～78歲，平均65歲。其中出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀12例，意識(shí)障礙24例；伴肺部感染10例，泌尿系感染6例、腹瀉4例、靜脈輸入大量葡萄糖2例、停用胰島素或不規(guī)律應(yīng)用胰島素14例。血糖顯著升高，多超過33.3 mmol/L(600 mg/dl)，甚至高達(dá) 83.3 mmol／L(1500 mg/dl)，血滲透壓＞320 mmol／L，也可以由下列公式估算。血漿滲透壓（mmol／L）＝2×（鈉＋鉀）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血尿素氮（mmol／L）。

1.2 方法 1)迅速大量補(bǔ)液：根據(jù)失水量，按體重的10%～15%估算，總量的1／3應(yīng)在4 h內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12～24 h內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、尿量確定補(bǔ)液量和速度。以輸入生理鹽水和5%葡萄糖液為主，根據(jù)病情可少量使用0.45%的低滲鹽水。在靜脈補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，常規(guī)胃腸道補(bǔ)液，可以口服或通過胃管，液體為溫開水，約1000～1500 ml/d，根據(jù)病情分次灌入，每2 h注入1次，100～150 ml/次，連續(xù)2～3 d，還可以從胃管中注入牛奶、補(bǔ)鉀[2]。2)胰島素治療：對(duì)胰島素多較敏感，以每小時(shí)4～8u速度持續(xù)靜滴，使血糖緩慢下降，血糖下降過快有引起腦水腫的危險(xiǎn)。3)維持電解質(zhì)平衡:及時(shí)補(bǔ)鉀，應(yīng)盡量補(bǔ)足，同時(shí)又要防止高鉀血癥，糾正電解質(zhì)紊亂。4)治療誘因：積極盡早治療誘因，停用一切引起高滲狀態(tài)的藥物。連續(xù)3天監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及血漿滲透壓。當(dāng)血糖≥14.0 mmol/L時(shí)，每1～2 h監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖1次，測(cè)血鈉及血漿滲透壓，3次/d;當(dāng)血糖＜14.0 mmol/L時(shí)，每4 h測(cè)毛細(xì)血管血糖1次，測(cè)血鈉及血漿滲透壓，2次/d。

2 結(jié)果

12 h后血糖、血鈉、血漿滲透壓即開始下降，24h后明顯下降，其中2例因年齡大，合并癥多，治療無效死亡，其余34例均治愈。

3 討論

高滲性昏迷即非酮癥高滲性糖尿病昏迷，近期又稱糖尿病高血糖高滲性綜合征。起病隱匿，多見于老年人，無糖尿病史者或2型糖尿患者，誘發(fā)因素為感染、血液透析、靜脈輸入大量葡萄糖、嚴(yán)重?zé)齻?、使用利尿藥等。高滲性昏迷的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為患者體內(nèi)胰島素相對(duì)缺乏[3]，雖足以抑制脂肪分解及酮體生成，但在應(yīng)激或攝入糖過多時(shí)，卻表現(xiàn)為葡萄糖利用障礙，造成機(jī)體嚴(yán)重脫水，使體內(nèi)胰島素降糖不敏感，代謝形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)高血糖、高血鈉和氮質(zhì)血癥，血漿呈高滲狀態(tài)，使病人嚴(yán)重脫水伴意識(shí)障礙，甚至休克。

在早期明確診斷的同時(shí)，正確合理的治療是搶救成功的關(guān)鍵。治療的原則為補(bǔ)液治療、胰島素治療、糾正電解質(zhì)紊亂等，而補(bǔ)液治療則是搶救高滲性昏迷的基礎(chǔ)。靜脈大量補(bǔ)液，過量、過快易發(fā)生肺水腫;可使血漿滲透壓下降過快引起繼發(fā)性水腫而死亡，另外大量輸入低滲液體可引起溶血；而配合口服或插胃管鼻飼溫開水進(jìn)行消化道補(bǔ)液，使機(jī)體很快達(dá)到水化，既能有效地降低血漿滲透壓，減少靜脈補(bǔ)液量，降低體內(nèi)的高滲狀態(tài)，又避免了因靜脈滴注大量低滲液體帶來的副作用，尤其適合于老年人和心肺功能不全的患者。

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版,北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.

[2]劉志民.難治性內(nèi)分泌代謝疾病[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007:118-122.

[3]廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué)[M].第二版,北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:1439-1443.