常 青，梁思宇，陳 適，張國杰，陳 倩，王詩蕊，白 皙，潘 慧*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 1.北京協(xié)和醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處； 2.北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科國家衛(wèi)生健康委員會(huì)內(nèi)分泌重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2014級(jí)， 北京 100730)

預(yù)測(cè)與預(yù)警對(duì)于高質(zhì)量醫(yī)院管理非常重要。預(yù)測(cè)具有不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)患者能夠提醒醫(yī)護(hù)人員盡早采取干預(yù)措施。電解質(zhì)紊亂是住院患者監(jiān)測(cè)和管理的重要方面。盡管電解質(zhì)紊亂(electralyte disorder)與住院患者的死亡密切相關(guān)，但目前仍然缺少通過電解質(zhì)紊亂預(yù)測(cè)住院患者死亡的良好指標(biāo)[1-3]。

血鈉異常是住院患者中最常見的電解質(zhì)紊亂。低鈉血癥是指血清鈉濃度<135 mmol/L，高鈉血癥是指血清鈉濃度>145 mmol/L[4-5]。16%～25%的患者入院時(shí)即有血鈉異常[6-7]，住院期間17%～25%患者可新發(fā)低鈉血癥或高鈉血癥[8-10]。血鈉波動(dòng)(serum sodicum fluctuation)是指一段時(shí)間內(nèi)血鈉最高值與最低值的差值，能夠反映一段時(shí)間內(nèi)的血鈉變化。血鈉波動(dòng)是住院患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

本研究組在既往研究中首次報(bào)告，相較于低鈉血癥及高鈉血癥，血鈉波動(dòng)是預(yù)測(cè)住院患者死亡更準(zhǔn)確的指標(biāo)[11]。鑒于血鈉波動(dòng)預(yù)測(cè)死亡的準(zhǔn)確性較高，血鈉波動(dòng)可能能夠應(yīng)用于住院患者不良結(jié)局預(yù)警。目前院內(nèi)死亡預(yù)警值的設(shè)定及管理尚缺乏系統(tǒng)的方法學(xué)研究，本研究的目的是評(píng)價(jià)血鈉波動(dòng)不同截點(diǎn)值(cut-off value)的特異性(specificity)和敏感性(sensitivity)，計(jì)算血鈉波動(dòng)預(yù)警成本(cost of warning)及預(yù)警效率(efficiency of warning)，通過綜合考慮準(zhǔn)確性與花費(fèi)因素，設(shè)定血鈉波動(dòng)的院內(nèi)死亡預(yù)警值，嘗試提出一套預(yù)警值設(shè)定的方法和理論，供醫(yī)院管理者參考。

1 材料與方法

1.1 病例及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究數(shù)據(jù)包括3項(xiàng)：1)北京協(xié)和醫(yī)院全院(包括東單院區(qū)和西單院區(qū))住院患者病案首頁；2)北京協(xié)和醫(yī)院全院住院患者電解質(zhì)檢驗(yàn)值數(shù)據(jù)庫；3)北京協(xié)和醫(yī)院(東單院區(qū))住院患者死亡記錄。選取北京協(xié)和醫(yī)院全院2014-01-01—2014-12-31入院的住院患者，計(jì)算血鈉波動(dòng)預(yù)測(cè)死亡的截點(diǎn)值、敏感性及特異性。北京協(xié)和醫(yī)院(東單院區(qū))代表三級(jí)甲等綜合醫(yī)院疾病譜，選取北京協(xié)和醫(yī)院(東單院區(qū))2014-01-01—2014-12-31入院的住院患者，分析血鈉波動(dòng)各截點(diǎn)值用于預(yù)警院內(nèi)死亡的效益及成本。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)血鈉正常、年齡>18歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后未復(fù)查血鈉值的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)共50 791例住院患者，排除17 468例未復(fù)查，本研究最終納入33 323例。本研究主要結(jié)局為院內(nèi)死亡(in-hospital death)，定義為患者入院后在院期間發(fā)生的死亡事件，死亡狀態(tài)的判斷依據(jù)病案首頁及死亡記錄。

1.2 測(cè)定方法及結(jié)局指標(biāo)

本研究中患者血鈉值由北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科按照間接離子選擇電極法進(jìn)行測(cè)量。從電解質(zhì)檢驗(yàn)值數(shù)據(jù)庫中提取住院期間全部血鈉值。記錄所有患者住院期間血鈉的最高值、最低值。定義患者住院期間血鈉最高值和最低值之間的差值為血鈉波動(dòng)值。從住院患者的死亡記錄中提取直接引起死亡的疾病，將其進(jìn)一步分為是否死于感染、呼吸衰竭、心力衰竭等死因，如一種疾病可導(dǎo)致多種死因，則將全部死因都統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 住院患者血鈉波動(dòng)

所有患者血鈉波動(dòng)平均值為(5.83±4.44)mmol/L。死亡患者共191例(0.57%)。院內(nèi)死亡患者的血鈉波動(dòng)顯著高于存活患者[(15.86±8.86)mmol/L對(duì)(5.77±4.34)mmol/L，P<0.001]。血鈉波動(dòng)發(fā)生的中位時(shí)間為死前10 d(5～29.5 d)。75例(50.7%)患者在死前10 d內(nèi)出現(xiàn)血鈉波動(dòng)，其中血鈉波動(dòng)平均達(dá)(13.36±8.62)mmol/L，最高達(dá)35 mmol/L。

2.2 住院患者死亡原因分析

在全部191條死亡記錄中，進(jìn)一步分析北京協(xié)和醫(yī)院東單院區(qū)的148條死亡記錄及死因，其中53例死于腫瘤(35.6%)，52例死于感染(34.9%)，46例死于呼吸衰竭(30.9%)，26例死于心衰(17.4%)，6例死于猝死(4.0%)，5例死于腦出血(3.4%)，6例死于其他部位出血(4.0%)，1例死于腦疝(0.7%)。

2.3 血鈉波動(dòng)預(yù)測(cè)住院患者死亡的準(zhǔn)確性

ROC曲線分析如圖1所示。血鈉波動(dòng)預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡AUC為85.2%(95%CI:81.8%～88.5%)。以血鈉波動(dòng)>10、12、14、16、18、20、22、24 mmol/L為截點(diǎn)值時(shí)，預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的特異性和敏感性如圖1所示。以血鈉波動(dòng)>10 mmol/L預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡，特異性可達(dá)88.7%(95%CI:88.3%～89.0%)，敏感性可達(dá)69.1%(95%CI:62.3%～75.4%)；以血鈉波動(dòng)>20 mmol/L預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡，特異性可達(dá)99.0%(95%CI:98.9%～99.1%)，敏感性為28.8%(95%CI:22.5%～35.6%)。

The area under the ROC curve(in gray) was 0.852(95% CI:0.818-0.885); The cut-off values(mmol/L) of ROC curve were shown in bold; Spe.specificity; Sen.sensitiviey圖1 血鈉波動(dòng)預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡ROC曲線Fig 1 ROC curve for predicting in-hospital deaths by serum sodium fluctuations

2.4 血鈉波動(dòng)預(yù)測(cè)住院患者死亡的成本

以血鈉波動(dòng)>10 mmol/L為截點(diǎn)值預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡可實(shí)現(xiàn)特異性和敏感性均較高。但進(jìn)一步的分析顯示(表1)，以2014年為例，血鈉波動(dòng)>10 mmol/L的患者達(dá)3 892例，其中死亡患者數(shù)為132例，以該值為預(yù)警值，預(yù)警數(shù)將達(dá)到3 892例數(shù)，真性預(yù)警僅為132例數(shù)，預(yù)警成本為3 760例數(shù)，預(yù)警效率僅為3.4%。

表1 血鈉波動(dòng)預(yù)測(cè)住院患者死亡的成本

以血鈉波動(dòng)>20 mmol/L為截點(diǎn)值預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡特異性較高，但敏感性較低。進(jìn)一步的分析顯示血鈉波動(dòng)>20 mmol/L的患者為397例，其中死亡患者數(shù)為55例，能夠識(shí)別出約28.8%的院內(nèi)死亡。以該值為預(yù)警值，預(yù)警數(shù)僅397例數(shù)，真性預(yù)警為55例數(shù)，預(yù)警成本為342例數(shù)，預(yù)警效率為13.9%。

3 討論

血鈉異常與臨床不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但是目前無法識(shí)別不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)人群，這嚴(yán)重影響了血鈉異?；颊叩墓芾怼１狙芯拷M在既往研究中發(fā)現(xiàn)住院患者的血鈉波動(dòng)每增加1 mmol/L，院內(nèi)死亡率即增加21%[11]。來自其他研究者的報(bào)告也表明，鈉波動(dòng)是與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)后因素[12-16]，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)隨血鈉波動(dòng)呈線性增加[12-15]。包括腫瘤、感染、呼吸衰竭、心力衰竭、猝死、腦出血等在內(nèi)的多種引起住院患者死亡的常見原因均與血鈉異常相關(guān)[17-25]。血鈉波動(dòng)可能有助于預(yù)警血鈉異常相關(guān)的院內(nèi)死亡。

血鈉波動(dòng)是預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的準(zhǔn)確指標(biāo)。但考慮到醫(yī)院管理的成本問題，將該值轉(zhuǎn)化為住院患者管理的預(yù)警值，仍需要考慮預(yù)警的成本和效率問題。不同研究對(duì)醫(yī)療報(bào)警的定義不同，但都傾向于將能真實(shí)反映患者病情變化、與臨床結(jié)局相關(guān)的報(bào)警稱為真性報(bào)警，將與患者病情變化、臨床結(jié)局無關(guān)的報(bào)警稱為誤報(bào)。綜合考慮各血鈉波動(dòng)截點(diǎn)值用于預(yù)警院內(nèi)死亡的準(zhǔn)確性與花費(fèi)，血鈉波動(dòng)>20 mmol/L用于預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的準(zhǔn)確性高，響應(yīng)成本低，綜合預(yù)警效率為13.9%。該值可為住院患者院內(nèi)死亡預(yù)警值。

應(yīng)對(duì)預(yù)警值應(yīng)該建立一系列處理流程。如患者住院期間出現(xiàn)血鈉波動(dòng)>20 mmol/L，首先應(yīng)識(shí)別該波動(dòng)是由于血鈉上升或血鈉下降引起的。其次應(yīng)立即開始評(píng)估造成血鈉變化的原因。血鈉上升的常見原因有：消化道失鈉、滲透性利尿、尿崩癥以及醫(yī)源性高鈉等；血鈉下降的常見原因有：容量不足、心力衰竭、肝硬化、腎衰竭、抗利尿激素不適當(dāng)分泌、內(nèi)分泌疾病以及醫(yī)源性低鈉等[4,26]；評(píng)估患者的高鈉血癥及低鈉血癥是否需要立即糾正，對(duì)于需要立即糾正的高鈉血癥及低鈉血癥應(yīng)按照指南進(jìn)行糾正。

本研究仍存在以下不足。首先，北京協(xié)和醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，疾病譜可能不能代表其他醫(yī)院。其次，血鈉并非對(duì)于所有患者都是常規(guī)復(fù)查項(xiàng)目，本研究中34%患者因未復(fù)查血鈉、無法評(píng)估血鈉波動(dòng)情況而被排除，可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚。對(duì)于血鈉波動(dòng)與院內(nèi)死亡的關(guān)系及血鈉波動(dòng)的處理，仍需更多研究。

總之，本研究提醒醫(yī)院管理者注重血鈉異常、特別是血鈉波動(dòng)，對(duì)于院內(nèi)死亡有較好的預(yù)警價(jià)值。結(jié)合預(yù)警成本研究，血鈉波動(dòng)>20 mmol/L用于預(yù)警院內(nèi)死亡，準(zhǔn)確性高，管理成本較低，可為住院患者管理預(yù)警值，有助于早期識(shí)別危重患者，增強(qiáng)對(duì)于院內(nèi)死亡高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理。