韓 亮，卓彥伶

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 眼科 眼部神經(jīng)損傷的重建保護(hù)與康復(fù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京 100191；2.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院 眼科， 北京 102206)

隨著中國(guó)人口老齡化程度逐漸加重以及近視眼人群的逐漸低齡化，罹患視網(wǎng)膜疾病的人數(shù)逐年增加，由視網(wǎng)膜疾病導(dǎo)致的視功能受損已經(jīng)嚴(yán)重影響了人民群眾的生活質(zhì)量[1]。同時(shí)，隨著手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，眼科玻璃體視網(wǎng)膜(vitreoretina)專業(yè)的診斷和治療手段也發(fā)生了巨大的變化，合格的玻璃體視網(wǎng)膜醫(yī)生需要既具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，又有終身學(xué)習(xí)、掌握新知識(shí)和新技術(shù)的能力。近十多年逐漸普及的玻璃體切割技術(shù)挽救了大量玻璃體視網(wǎng)膜患者的視功能，但此技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)并發(fā)癥較其他眼科手術(shù)高，目前中國(guó)合格的玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)生數(shù)量難以滿足患者的需要，與日俱增的眼底病患者急需更多的合格眼底病專科醫(yī)生的規(guī)范化治療。筆者在國(guó)家留學(xué)基金委公派留學(xué)期間詳細(xì)考察了美國(guó)紐約哥倫比亞大學(xué)(簡(jiǎn)稱哥大)眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤?xùn)體系， 通過觀察分析，將其與北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤?xùn)體系相比較，希望對(duì)中國(guó)建立眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤?xùn)體系有所啟示。

1 美國(guó)眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤?xùn)體系

從2007年開始，眼科學(xué)亞專科的培訓(xùn)體系從各大知名大學(xué)開始陸續(xù)建立，并在其全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一了培訓(xùn)及評(píng)估體系[2-3]。研究型眼科學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of University Professors of Ophthalmology，AUPO)下設(shè)的?？漆t(yī)師委員會(huì) (Fellowship Compliance Committee)專門負(fù)責(zé)眼科學(xué)各亞?？频呐嘤?xùn)體系標(biāo)準(zhǔn)的制定，但每個(gè)培訓(xùn)中心也擁有一定的自主權(quán)，會(huì)參照AUPO制定的準(zhǔn)則制定自己中心的培訓(xùn)計(jì)劃。同時(shí)，美國(guó)視網(wǎng)膜專科學(xué)會(huì)(American Society of Retina Specialist，ASRS)、視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)(Retina Society)和黃斑學(xué)會(huì)(Macular Society)會(huì)派專門的人員參與AUPO玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤?xùn)標(biāo)準(zhǔn)的制定，這3個(gè)學(xué)會(huì)也會(huì)每年組織受訓(xùn)者集中進(jìn)行理論授課聯(lián)合實(shí)踐操作規(guī)范培訓(xùn)。專科培訓(xùn)結(jié)束后會(huì)頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，但與住院醫(yī)培訓(xùn)后獲得全國(guó)統(tǒng)一的資質(zhì)認(rèn)證證書不同，玻璃體視網(wǎng)膜專科培訓(xùn)后沒有全國(guó)統(tǒng)一的資質(zhì)認(rèn)證證書。2020年全美國(guó)有110個(gè)眼底病外科?？婆嘤?xùn)中心，提供153個(gè)眼底病?？婆嘤?xùn)崗位，每個(gè)培訓(xùn)中心平均有6名(2～24名)手術(shù)帶教老師，可同時(shí)培養(yǎng)1～6名(平均1.3)受訓(xùn)者不等，玻璃體視網(wǎng)膜外科培訓(xùn)時(shí)間為2年，內(nèi)科培訓(xùn)時(shí)間為1年。培訓(xùn)中心也分為教學(xué)醫(yī)院，學(xué)術(shù)兼顧盈利醫(yī)院以及私立醫(yī)院3種。玻璃體視網(wǎng)膜外科培訓(xùn)要求完成手術(shù)種類和例數(shù)為：鞏膜外墊壓術(shù)40臺(tái)，玻切手術(shù)100臺(tái)，視網(wǎng)膜激光手術(shù)75臺(tái)。從手術(shù)例數(shù)完成情況來(lái)看，有96.3%的受訓(xùn)者完成了86臺(tái)黃斑前膜手術(shù)，有94%的受訓(xùn)者完成了70臺(tái)內(nèi)界膜撕除術(shù)，近30%的受訓(xùn)者獨(dú)立完成玻切手術(shù)在300～400臺(tái)之間。但是也有超過70%的培訓(xùn)者獨(dú)立完成鞏膜外墊壓術(shù)的例數(shù)要少于50臺(tái)。有40%的受訓(xùn)者在培訓(xùn)期間參與了科學(xué)研究、發(fā)表論文、參加大會(huì)及發(fā)言。平均每位受訓(xùn)者2年內(nèi)發(fā)言3.7次，投稿文章3.8篇。受訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員們反饋需要改進(jìn)方面排名前3位的是：1)手術(shù)量少(16%)；2)團(tuán)隊(duì)欠和諧(11%)；3)做科研的機(jī)會(huì)少(17%)。對(duì)于培訓(xùn)結(jié)束后的工作去向，有37%的受訓(xùn)者想留在大學(xué)附屬醫(yī)院工作，29.6%的受訓(xùn)者計(jì)劃進(jìn)入個(gè)體醫(yī)療行業(yè)工作，24.1%的受訓(xùn)者想既在個(gè)體醫(yī)療行業(yè)工作又可以參與教學(xué)醫(yī)院主導(dǎo)的住院醫(yī)培訓(xùn)項(xiàng)目[4]。

2 紐約哥倫比亞大學(xué)玻璃體視網(wǎng)膜外科專科培訓(xùn)現(xiàn)狀

2.1 準(zhǔn)入門檻高

在住院醫(yī)培訓(xùn)期結(jié)束時(shí)，需要有較高分?jǐn)?shù)的評(píng)估成績(jī)及科研成果。通過筆試、面試等一系列激烈競(jìng)爭(zhēng)選拔，最后綜合成績(jī)前兩名應(yīng)試者才會(huì)被錄取。

2.2 工作強(qiáng)度大

手術(shù)日都是早上七點(diǎn)開始手術(shù)，每周至少2個(gè)手術(shù)日；此外還要出門診，值班以及跟知名專家的門診。知名專家門診從早上8點(diǎn)到晚上8點(diǎn)，中午只有15 min休息時(shí)間。專科受訓(xùn)學(xué)員下班后還要負(fù)責(zé)手術(shù)后患者的咨詢電話。每周只有1 d休息時(shí)間。

2.3 受治患者自我維權(quán)意識(shí)很強(qiáng)

回顧全美眼科20年間與眼科受訓(xùn)者相關(guān)的醫(yī)療糾紛案例，28個(gè)案例中有約10例來(lái)自紐約州，7例是與玻璃體視網(wǎng)膜外科受訓(xùn)者相關(guān)的案例[5]。因此在手術(shù)帶教過程中老師和學(xué)生都會(huì)有很大壓力，稍有不慎就會(huì)官司纏身。

2.4 常規(guī)手術(shù)操作的培訓(xùn)質(zhì)量高

培訓(xùn)方式以師帶徒為主，受訓(xùn)者先是看手術(shù)，然后在教師監(jiān)督指導(dǎo)下操作，最后是獨(dú)立手術(shù)。培訓(xùn)內(nèi)容遵循AUPO制定的標(biāo)準(zhǔn)完成，但最后結(jié)業(yè)考核不以手術(shù)數(shù)量為主要評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，而培訓(xùn)教師的推薦信對(duì)于受訓(xùn)者的畢業(yè)后求職影響更大。手術(shù)培訓(xùn)更注重教學(xué)質(zhì)量(quality)，其次才是數(shù)量(quantity)積累。2年的培訓(xùn)期結(jié)束后，他們基本上可以獨(dú)立開展常規(guī)后節(jié)手術(shù)。

2.5 臨床受訓(xùn)期間也同時(shí)接受科研培訓(xùn)

每位受訓(xùn)者會(huì)配有一位做基礎(chǔ)研究的教授，指導(dǎo)與臨床相關(guān)的科學(xué)研究的開展以及論文的發(fā)表。

2.6 玻璃體視網(wǎng)膜外科成員性別以男性為主

哥大眼科學(xué)系玻璃體視網(wǎng)膜專業(yè)的培訓(xùn)老師5名均為男性，4名受訓(xùn)者男女比例為3∶1。全美玻璃體視網(wǎng)膜外科受訓(xùn)者的男女比例為8∶1[6]。

2.7 受訓(xùn)結(jié)束后大部分受訓(xùn)者會(huì)離開哥倫比亞大學(xué)而另謀出路。

3 北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心玻璃體視網(wǎng)膜外科醫(yī)師培訓(xùn)體系概況

3.1 準(zhǔn)入要求

完成住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)，且作為輪轉(zhuǎn)主治醫(yī)師用3年時(shí)間完成了眼科9個(gè)亞專業(yè)的輪轉(zhuǎn)。通過國(guó)際眼科學(xué)會(huì)基礎(chǔ)及臨床的考試后才有資格接受培訓(xùn)。

3.2 性別組成及培訓(xùn)時(shí)間

從2010年至今已培養(yǎng)6名醫(yī)生，男女比例為4∶2。每位醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間2～4年不等，有3位受訓(xùn)醫(yī)生接受過3年額外的科研培訓(xùn)。

3.3 受訓(xùn)過程及平均手術(shù)量

受訓(xùn)醫(yī)生從自己管理患者寫病歷跟臺(tái)上手術(shù)開始，出師前可以獨(dú)立完成較為復(fù)雜的后節(jié)手術(shù)。平均每周參與10臺(tái)玻切手術(shù)工作。

3.4 完成科研論文數(shù)量

受訓(xùn)期間至少發(fā)表1篇SCI文章。

3.5 培訓(xùn)后工作地點(diǎn)

受訓(xùn)完成后僅有1位醫(yī)生離開北京大學(xué)第三醫(yī)院，其余均繼續(xù)留院工作。

4 哥倫比亞大學(xué)眼科學(xué)系(哥大)與北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科中心(北醫(yī)三院)玻璃體視網(wǎng)膜外科培訓(xùn)體系的比較

4.1 從受訓(xùn)人員特點(diǎn)比較

北醫(yī)三院的受訓(xùn)者平均年齡較哥大偏大[(36.4±4.5)歲vs.(32.3±2.7)歲]，受訓(xùn)者培訓(xùn)背景多元；而哥大的本土受訓(xùn)者均為剛完成住院醫(yī)培訓(xùn)的醫(yī)師，因此其所接受的醫(yī)學(xué)教育均質(zhì)化程度較北醫(yī)三院的受訓(xùn)者高。在北醫(yī)三院接受系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生均為醫(yī)院的正式職工，培訓(xùn)結(jié)束后大多留在原單位繼續(xù)工作；哥大的受訓(xùn)者培訓(xùn)期間享受正常職工待遇，但培訓(xùn)結(jié)束后需要重新尋找新的工作崗位。

4.2 臨床培訓(xùn)

北醫(yī)三院的培訓(xùn)根據(jù)受訓(xùn)者自身的情況時(shí)長(zhǎng)2～4年不等，沒有具體手術(shù)例數(shù)要求，但手術(shù)操作機(jī)會(huì)明顯多于哥大；哥大的培訓(xùn)均為2年，有具體的培訓(xùn)計(jì)劃和手術(shù)例數(shù)要求。

4.3 科研培訓(xùn)

北醫(yī)三院的培訓(xùn)期間會(huì)參與臨床課題的研究，并在出師前至少發(fā)表1篇SCI文章；哥大的受訓(xùn)者臨床課題參與數(shù)量會(huì)更多，科研產(chǎn)出會(huì)更多。

4.4 培訓(xùn)效果比較

北醫(yī)三院受訓(xùn)者出師后的臨床手術(shù)熟練程度以及復(fù)雜手術(shù)處理的嫻熟度較哥大受訓(xùn)者好，哥大受訓(xùn)者臨床疑難眼底疾病的診斷能力要優(yōu)于北醫(yī)三院的受訓(xùn)者。

5 中國(guó)眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

中國(guó)眼科的培訓(xùn)體系僅到住院醫(yī)規(guī)范化培養(yǎng)階段，這與世界大多數(shù)國(guó)家的培訓(xùn)情況相近[7～9]。目前尚未有介紹中國(guó)眼科玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)生培訓(xùn)情況的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)資料。筆者請(qǐng)教多位知名專家得知，目前中國(guó)眼科玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)生培訓(xùn)過程總體為3種：1)前往國(guó)外知名學(xué)院留學(xué)深造。這類醫(yī)生數(shù)量相對(duì)比較少。2)在知名度較高的國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院或者眼科?？漆t(yī)院里，通過本醫(yī)院系統(tǒng)的師帶徒模式接受培訓(xùn)。綜合性大醫(yī)院的患者數(shù)量多，因此手術(shù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)多，受訓(xùn)者成長(zhǎng)較快。但在此類醫(yī)院培訓(xùn)出來(lái)的醫(yī)生數(shù)量有限，而且每個(gè)醫(yī)院的培訓(xùn)體系差別也較大。3)在更廣泛的醫(yī)院里，玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)生的培訓(xùn)是通過在知名醫(yī)院進(jìn)修半年或者1年的時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)的。近年眼底病學(xué)組以及各個(gè)級(jí)別的眼科學(xué)會(huì)聯(lián)合各方力量舉辦了很多場(chǎng)線上及線下的眼底病培訓(xùn)班，為廣大眼科醫(yī)生提供了系統(tǒng)學(xué)習(xí)的渠道。但中國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)醫(yī)療水平差別較大，基層醫(yī)院玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)生的成長(zhǎng)過程耗時(shí)較長(zhǎng)。在大部分地區(qū)，玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)?shù)鼗颊叩男枨蟆?/p>

6 啟示

將中美兩所具有代表性的大學(xué)附屬醫(yī)院眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系進(jìn)行比較，結(jié)合目前現(xiàn)狀，對(duì)建立中國(guó)眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？婆嘤?xùn)體系的啟示如下：

6.1 建立統(tǒng)一的培訓(xùn)體系

中國(guó)的眼底病診療技術(shù)各地區(qū)差異仍較大，出臺(tái)國(guó)家級(jí)別的培訓(xùn)制度、法律、法規(guī)是保證眼科玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓(xùn)普遍推廣的先決條件?？梢詤⒖紘?guó)外的經(jīng)驗(yàn)：專業(yè)協(xié)會(huì)制定詳細(xì)、具體的培訓(xùn)內(nèi)容以及要求等并由這些專業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)管理?？漆t(yī)師培訓(xùn)，定期考核[10]，以此降低地區(qū)間的差異，做到全國(guó)范圍內(nèi)的?？婆嘤?xùn)體系同質(zhì)化。

6.2 激勵(lì)更多優(yōu)秀的醫(yī)生參與教學(xué)

具有豐富手術(shù)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往臨床科研工作繁重，因此在教學(xué)上的精力有限。醫(yī)院以及眼科學(xué)會(huì)應(yīng)該制定激勵(lì)政策鼓勵(lì)這些優(yōu)秀醫(yī)生有更多的時(shí)間和主觀意愿加入到?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目中，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

6.3 建立不同地區(qū)定向幫扶機(jī)制。

在國(guó)家層面制定定向培訓(xùn)政策，以醫(yī)院對(duì)醫(yī)院，師帶徒幫教形式扶持基層醫(yī)院亞?？频陌l(fā)展，縮短?？漆t(yī)師成長(zhǎng)時(shí)間。筆者目前被選派到西藏自治區(qū)人民醫(yī)院眼科援藏工作一年，目的就是在當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)一支帶不走的隊(duì)伍，真正實(shí)現(xiàn)“大病不出西藏”的政策，造福當(dāng)?shù)匕傩?。而阻礙眼科醫(yī)生成長(zhǎng)為玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)師的主要因素有：1)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線；2)較少的培訓(xùn)機(jī)會(huì)；3)手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，體力要求高。因此在優(yōu)化培訓(xùn)的同時(shí)，要像國(guó)外行業(yè)內(nèi)視受訓(xùn)者為寶貴財(cái)富[11]一樣增加國(guó)內(nèi)受訓(xùn)醫(yī)師的薪酬待遇，使受訓(xùn)醫(yī)師在受訓(xùn)過程中減輕生活壓力，提高受訓(xùn)質(zhì)量，將來(lái)能夠?yàn)楦嗟幕颊叻?wù)。

7 結(jié)語(yǔ)

哥大眼科的玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度經(jīng)過了十多年的不斷改進(jìn)目前已經(jīng)形了較為成熟的體系。中國(guó)的玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓(xùn)還未成體系。如何在各地因地制宜地建立此?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度仍有待探索及改善。在以綜合性大醫(yī)院為代表的玻璃體視網(wǎng)膜?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式下，如果能進(jìn)一步提高師資配比與參與度，完善均質(zhì)化培訓(xùn)以及考核激勵(lì)機(jī)制，中國(guó)的玻璃體視網(wǎng)膜專科醫(yī)師培訓(xùn)一定會(huì)朝著更好的方向發(fā)展。