李影，于彤彤，劉雙雙，王傳合，王菁菁，孫志軍

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

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不同血鈉水平對慢性心力衰竭患者長期預后的影響

李影，于彤彤，劉雙雙，王傳合，王菁菁，孫志軍

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

目的探討不同血鈉水平對慢性心力衰竭患者長期預后的影響。方法 連續(xù)入選925例慢性心力衰竭患者，根據入院血鈉水平分為低血鈉組(血鈉<135 mmol/L)105例、高血鈉組(血鈉>145 mmol/L) 37例、正常血鈉組(血鈉135～145 mmol/L)783例。采用前瞻性隊列研究方法，平均隨訪3.4年,以全因病死為主要終點，通過COX回歸分析探討不同血鈉水平對慢性心力衰竭患者長期預后的影響。結果與正常血鈉及高血鈉組比較，低血鈉組年齡高、心功能紐約分級更高，入院收縮壓低(P均<0.05)。相較其他兩組，低鈉組的左室射血分數、血紅蛋白、白蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯低，肌酐、尿酸、血鉀、肌鈣蛋白I及腦鈉肽高(P均<0.05)。藥物應用方面，與其他兩組相比，低鈉組的β受體阻滯劑和他汀的應用比例均較低(P均<0.05)。隨訪3.4年，整體全因病死率為27.9%，低血鈉組為52.4%，高血鈉組為16.2%，正常血鈉組為25.2%。多因素COX回歸分析顯示，與正常血鈉組相比，低血鈉組長期預后的死亡風險顯著增高(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P=0.019)，而與高血鈉組(HR0.701, 95%CI0.299～1.641；P=0.413)比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 對于慢性心力衰竭患者，正常血鈉和高血鈉的預后相似，而低血鈉則與長期預后的死亡風險增高顯著相關。

慢性心力衰竭；血鈉；預后

慢性心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的終末階段，發(fā)病率高，預后差。血鈉是人體主要的離子之一，廣泛參與人體的滲透壓調節(jié)、酸堿平衡和神經體液調節(jié)等，其濃度的改變對人體有重要影響。既往國外研究發(fā)現，低鈉是慢性心衰患者不良預后的獨立預測因子[1～3]。本研究通過分析慢性心衰患者的臨床特點、藥物治療及長期預后等情況，來探討不同血鈉水平對慢性心衰患者長期預后的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料 采用前瞻性隊列研究方法，連續(xù)入選2007年1月～2012年1月就診于本院的慢性心衰患者925例,男465例、女460例，年齡(67±14)歲，均符合中國心力衰竭診斷和治療指南的診斷標準。根據患者入院血鈉水平分為3組：低血鈉組(血鈉<135 mmol/L)105例、高血鈉組(血鈉>145 mmol/L)37例、正常血鈉組(血鈉135～145 mmol/L) 783例。三組男性分別為57、13、395例，年齡分別為(69±14)、(68±13)、(66±14)歲；紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者分別為85、24、497例；糖尿病分別為26、9、189例，缺血性心臟病分別為40、13、366例，擴張型心肌病分別為10、1、47例，瓣膜病分別為9、6、54例，高血壓分別為41、30、445例，房顫分別為23、8、98例；RAS阻斷劑應用分別為71、25、512例，β受體阻斷劑應用分別為54、22、510例，他汀類藥物應用分別為51、20、492例，三組性別、年齡、紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級者、房顫發(fā)生率、β受體阻滯劑和他汀的應用率比較，P均<0.05，其他指標比較，P均>0.05。

1.2生化指標的檢測患者均在入院次日清晨同一時間段臥位、空腹取外周靜脈血，血鈉、血鉀、白蛋白、LDL、HDL、TG、肌酐、尿酸及空腹血糖等生化指標以本院生化自動分析儀檢測，血紅蛋白以血常規(guī)檢測儀檢測，D-二聚體、肌鈣蛋白I、腦鈉肽等生化指標以全自動免疫熒光分析儀檢測。

1.3心臟功能的檢測入院3 d內采用超聲心動圖檢測左室舒張末容積及左室收縮末容積，并以此計算左室射血分數(LVEF)。

1.4隨訪方法出院后進行電話、門診或住院隨訪，終點事件為全因病死，存活患者隨訪截止至2014年1月1日。

2　結果

2.13組生化指標及超聲心動圖檢查結果比較見表1。

表1　3組生化指標及超聲心動圖檢查結果比較±s)

組別nD-二聚體(μg/L)血鉀(mmol/L)肌酐(μmol/L)尿酸(μmol/L)空腹血糖(mmol/L)肌鈣蛋白I(μg/L)腦鈉肽(ng/L)低血鈉組105 307±83*4.24±0.72** 107±65** 396±155*6.80±3.205.15±16.93* 1586±1345*高血鈉組37353±443.90±0.40104±83326±1145.63±0.683.02±7.601280±1325正常血鈉組783251±704.06±0.5292±45360±1446.25±1.964.40±14.781237±1126

注：與其他兩組比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.2不同血鈉水平對慢性心衰患者長期預后的影響平均隨訪3.4年，整體全因病死258例，全因病死率為27.9%，低血鈉組為52.4%(55例)，高血鈉組為16.2%(6例)、正常血鈉組為25.2%(197例)，三組比較，χ2=36.723，P<0.01。Kaplan-Meier生存分析顯示，低血鈉組的預后差于其他兩組(Log Rank，P<0.01，圖1)。多因素COX回歸分析顯示，年齡(每增加1歲HR1.054, 95%CI1.042～1.067；P<0.001)、心功能紐約分級(HR2.159, 95%CI1.457～3.199；P<0.01)、低血鈉(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P<0.05)、BNP(每增加100 pg/mLHR1.017, 95%CI1.007～1.027；P<0.01)、尿酸(每增加1 μmol/LHR1.001, 95%CI1.000～1.002；P<0.05)、白蛋白(每降低1 g/LHR1.056, 95%CI1.024～1.088；P<0.01)分別為慢性心衰患者不良預后的獨立預測因子。其中，以正常血鈉組為參照，低血鈉組的長期生存率顯著降低(HR1.617, 95%CI1.082～2.414；P<0.05)，而高血鈉組則與其比較差異無統(tǒng)計學意義(HR0.701, 95%CI0.299～1.641;P=0.413)。

3　討論

本研究探討了不同血鈉水平的慢性心衰患者在臨床特點、生化檢查、心臟彩超、藥物應用及長期預后等方面的差異。與高血鈉組和正常血鈉組相比，低血鈉組患者的臨床狀態(tài)更差，表現為高齡、更高的心功能紐約分級、更高的BNP、更低的EF、更低的血紅蛋白、白蛋白及血脂，更差的腎功能(肌酐更高)，更低的血壓，更嚴重的損傷(肌鈣蛋白I更高)。同時，長期隨訪發(fā)現，低血鈉組病死率最高(52.4%)；多因素COX回歸分析也顯示，低血鈉組長期預后的死亡風險顯著增高，而正常血鈉組及高血鈉組的預后差異則無統(tǒng)計學意義。

圖1　3組Kaplan-Meier生存分析曲線

Rusinaru等[1]系統(tǒng)分析了22個臨床研究的14 766名入選心衰患者，發(fā)現低鈉血癥在心衰患者中的患病率達到了11.0%，合并低血鈉的患者心功能紐約分級更高、血壓更低，3.4年隨訪中，低血鈉組的病死率為21%，而正常血鈉組為16%，在校正了相關臨床因素后，低血鈉患者的長期預后死亡風險仍然比正常血鈉組高60%。本研究的發(fā)現與其基本相符，低血鈉患者占11.4%，剔除高血鈉患者后占11.8%。但本研究低血鈉組的病死率較高，達到了52.4%，可能與本研究入選的低血鈉患者臨床狀態(tài)更差有關。與其他兩組相比，低血鈉組除了心功能紐約分級更高、血壓更低外，其他指標也更差(年齡、BNP、EF、血紅蛋白、白蛋白、血脂及腎功能等)。同時，藥物應用分析也顯示，低血鈉組β受體阻滯劑和他汀類藥物的應用比例較其他兩組均低，而眾所周知，β受體阻滯劑可以顯著改善慢性心衰患者的癥狀和預后，部分研究也發(fā)現，阿托伐他汀可以抑制心室重構，可能改善預后。Balling等[3]研究發(fā)現,慢性心衰患者中低血鈉的患病率為17%，本研究結果與其基本類似。多因素COX回歸分析也顯示，低血鈉是再入院及全因病死增加的獨立預測因子。除了慢性心衰患者，近期其他研究也發(fā)現，對于急性心衰患者，低血鈉也與短期或長期預后的全因病死增加顯著相關[4～6]。

低血鈉與心衰預后的關系已經十分明確，但是低血鈉是如何影響心衰預后仍無定論。一種理論認為，低血鈉可以直接影響心衰的預后，而另一種理論則認為，低血鈉只是其他臨床狀態(tài)的反映，真正影響心衰預后的非低血鈉而是其他臨床表現，如本研究中，低血鈉患者的年齡更高、心功能紐約分級更高、BNP更高、LVEF更低、腎功能更差，而這一些已經明確與心衰的不良預后顯著相關。

理論上，低血鈉可以直接影響心衰預后。首先，慢性低血鈉時，大腦組織為了適應血漿滲透壓的降低會丟失很多包括各種神經遞質在內的具有滲透活性的物質，其結果是神經認知功能遭到破壞[7]。類似的影響是否會發(fā)生在心肌細胞上，目前沒有相關研究。近期一項研究發(fā)現，合并慢性低血鈉的大鼠心肌纖維化明顯增加[8]。其次，合并低血鈉的心衰患者血管加壓素(AVP)分泌顯著增多。AVP的V1a受體有廣泛的作用，包括血管收縮、心肌肥大等。高濃度的AVP能夠通過V1a受體來影響心衰的預后[9]。另外，當低血鈉發(fā)生時，袢利尿劑等的使用就會受到限制，從而影響心衰患者充血狀態(tài)的改善，而持續(xù)的充血狀態(tài)則會引起心衰預后惡化[10]。

本研究中，高血鈉組共37例，占4.0%，在慢性心衰中患病率較低，隨訪3.4年后病死率為16.2%。在所有組別中，高血鈉組的預后最好，但與正常血鈉組相比較，COX多因素分析未發(fā)現統(tǒng)計學差異。本研究中，高血鈉組的患者血鈉水平主要在146～148 mmol/L，共33例，占高血鈉組的89.2%，如此細微的血鈉差距有可能并不能對預后存在顯著影響。同時，與正常血鈉組相似，高血鈉組的臨床狀態(tài)要顯著好于低血鈉組，這也可能是高血鈉組預后較好的原因之一。

總之，本研究發(fā)現，對于慢性心衰患者，不同血鈉水平對其長期預后存在不同影響。正常血鈉和高血鈉的預后相似，而低血鈉則與長期預后的死亡風險增高顯著相關。本研究存在以下局限：樣本量?。粏沃行?，隊列研究；藥物應用情況不夠詳細，部分對慢性心衰預后有影響的藥物未納入研究，如螺內酯等；只研究了入院血鈉情況，隨訪期間未能追蹤血鈉的改變；高血鈉組患者樣本量不足，可能會影響到最后的結論。

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孫志軍(Email：sunzj_99@163.com)。

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2015-11-25)