劉建軍 劉廣林 王紅敏 郝朝軍 任蘭春

河北省邯鄲市肝病研究所 (河北 邯鄲， 056107)

肝性腦病(HE)與低滲性腦病均為肝硬化及終末期肝病患者常見并發(fā)癥，雖兩者發(fā)病原因與發(fā)病機制不同，但都可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，有時不易鑒別而致誤診或誤治?，F(xiàn)就HE及失代償期肝病相關低滲性腦病的發(fā)病原因、發(fā)病機制、診斷與治療進行討論。

1 肝硬化患者并發(fā)HE與低滲性腦病的發(fā)病機制

肝硬化及終末期肝病患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征時，多認為是電解質(zhì)紊亂誘發(fā)HE，并有學者提出，低鈉血癥是判斷終末期肝病患者預后主要影響因子[1～3]，HE與低鈉血癥有關，輕、中、重度低鈉血癥患者分別有14.1%、35.7%與55.2%并發(fā)HE[4]。因此多認為肝硬化失代償期電解質(zhì)紊亂易誘發(fā)HE,而低滲性腦病未引起廣泛重視，但臨床常見，或與HE并存。HE發(fā)病原因主要是腸道產(chǎn)生的氨及其他有毒物質(zhì)過多，肝臟不能降解或門體靜脈分流直接進入體循環(huán)，與消化道出血、腸道感染幽門螺桿菌[5]及過多攝入蛋白質(zhì)等有關；而低滲性腦病發(fā)病原因不同，與肝硬化患者限鈉、利尿及排放腹水等導致血清鈉及滲透壓下降有關。HE發(fā)病機制主要是血清氨作為介質(zhì)，并通過血腦屏障對腦功能和電生理活動等多方面造成損害；而低滲性腦病是因血清鈉及滲透壓下降，細胞外水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導致腦細胞水腫及顱內(nèi)壓升高，臨床常以血容量不足和腦細胞水腫為主要特征，有肝硬化腹水及長時間限鈉、利尿及排放腹水等治療背景者低滲性腦病發(fā)病率占20.1%[6]。

根據(jù)上述情況分析，肝硬化腹水患者限鈉、利尿等治療及終末期肝病患者的低鈉血癥均可誘發(fā)低滲性腦病，但目前尚未引起廣泛重視。雖有研究報道低鈉血癥可誘發(fā)或加重HE及腦水腫[4，7]，但作用機制仍未闡明，因此應重視失代償期肝硬化患者并發(fā)低滲性腦病的原因與發(fā)病機制，為診斷與治療提供依據(jù)。肝硬化腹水患者應用利尿劑時限鈉及排放腹水等均可導致血清鈉下降，而血清鈉又是血清滲透壓的重要組成成份，約占滲透壓的85%，血清鈉下降必然影響滲透壓。滲透壓下降后不能維持細胞內(nèi)、外水的平衡，低滲狀態(tài)時水分從細胞外液向滲透壓相對較高的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導致腦細胞水腫，說明滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征(ODS)與低鈉血癥密切相關[8]，是失代償期肝硬化患者低鈉血癥誘發(fā)低滲性腦病主要理論依據(jù)。

2 HE與低滲性腦病的診斷及鑒別診斷

肝硬化及終末期肝病患者均可并發(fā)HE與低滲性腦病，而因低鈉血癥誘發(fā)的低滲性腦病常被忽視，目前尚無肝硬化并發(fā)低滲性腦病的專家共識。因與HE發(fā)病原因、發(fā)病機制不同，分別診斷才更具有臨床指導意義?，F(xiàn)有報道[1～3]提出低鈉血癥誘發(fā)HE占所有低鈉患者的28.87%[4]，與文獻報道的肝硬化腹水低鈉血癥患者中19.4%并發(fā)低滲性腦病的結果[9]相比存在顯著差異。

雖說HE發(fā)病原因、發(fā)病機制與血氨導致神經(jīng)中毒密切相關，但有研究發(fā)現(xiàn)部分3級和4級HE患者中血氨正常[10]。血氨升高不一定誘發(fā)HE，但患者血氨升高是HE的重要診斷依據(jù)。因此，血氨正常的HE患者可能是低滲性腦病誤診為HE。HE與低滲性腦病患者雖均可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或進入昏迷期前是否有精神、性格改變，智力及認知能力測試是否異常是鑒別HE與低滲性腦病重要指標。如患者存在低鈉血癥，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征前，缺乏精神、性格等改變，多為低滲性腦病，即使患者進入昏迷早期(能喚醒)，雖然嗜睡，喚醒后意識清楚，而HE患者喚醒后仍存在不同程度的意識不清。HE與低滲性腦病是否同時存在不易鑒別，我們的體會是：如患者診斷為HE，在同時存在低鈉血癥的情況下，根據(jù)血清鈉檢測結果，給予3% NaCl溶液靜脈輸注，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征變化，如有所好轉(zhuǎn)或恢復，說明存在低滲性腦病，對診斷與鑒別診斷有一定意義。HE與低滲性腦病的鑒別診斷見表1。

表1 肝性腦病與低滲性腦病的鑒別診斷

3 治療問題

HE與低滲性腦病雖都可出現(xiàn)神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀及腦水腫、顱內(nèi)高壓和傳導束受損體征，但兩者發(fā)病原因及發(fā)病機制不同，因此治療前要區(qū)分是血氨升高誘發(fā)HE，還是因低鈉血癥誘發(fā)低滲性腦病，對指導治療有非常重要指導意義。根據(jù)發(fā)病原因HE主要給予降血氨治療，調(diào)整支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值及神經(jīng)介質(zhì)，主要治療措施包括：嚴格控制產(chǎn)氨食物的攝入，清除腸道氨來源的積血及過度生長的微生物，使用支鏈氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)調(diào)整血清氨基酸比例失衡，防止假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成等相關治療，這些治療措施的效果顯著[11]，可使因血氨升高誘發(fā)的HE治愈率達90%。對HE患者使用腸道難吸收抗生素可抑制腸道產(chǎn)氨微生物生長，減少氨的合成，對HE患者能收到理想治療效果[10，11，12]。

肝硬化并發(fā)低滲性腦病的治療問題現(xiàn)仍有較多爭議，因與HE發(fā)病原因、發(fā)病機制不同，治療方法有原則上的區(qū)別。低滲性腦病往往由肝硬化腹水患者限鈉、利尿治療過程中忽視補鈉，血清鈉及滲透壓(晶體)下降，細胞內(nèi)、外液及血液中電解質(zhì)紊亂，引起滲透性腦水腫。因此肝硬化患者并發(fā)低滲性腦病治療問題主要是如何提升血清鈉和滲透壓。根據(jù)我們的經(jīng)驗，應用高滲NaCl治療肝硬化腹水及終末期肝病并發(fā)低滲性腦病的理論依據(jù)充足，既能從源頭上解決低鈉血癥及低滲性腦病發(fā)病原因，又能緩解低滲性腦病患者的病理、生理過程，促使細胞內(nèi)水分向細胞外液轉(zhuǎn)移，降低顱內(nèi)壓力，能收到理想治療效果。我們并不主張符合終末期肝病模型(MELD)的低鈉血癥患者盡快接受肝移植[13]，建議肝移植前首先糾正低鈉血癥，因為低鈉血癥除可誘發(fā)與加重低滲性腦病外，還可加重HE患者腦水腫及神經(jīng)纖維脫髄鞘改變，因此肝移植前糾正低鈉血癥可提高手術成功率及改善預后。應用高滲NaCl治療低滲性腦病的作用機制是通過提升血清滲透壓，吸收腦細胞內(nèi)多余水分進入血循環(huán)，使細胞內(nèi)水分減少6%左右，對細胞的生理功能沒有影響[14]，并可糾正因低鈉血癥導致的血容量不足。但過快或過度糾正低鈉血癥可誘發(fā)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變[15]，因此不能急于把血清鈉糾正到正常范圍，以避免因靜脈輸注高滲NaCl導致神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。

綜上所述，肝硬化腹水限鈉、利尿治療與低滲性腦病密切相關，強調(diào)電解質(zhì)紊亂并非誘發(fā)HE而是低滲性腦病，因此建議HE患者同時存在低鈉血癥時應首先給予高滲氯化鈉糾正血清鈉。