魏 超 鄭雅峰 李 勇

1.山東中醫(yī)藥大學2016級博士研究生班 (山東 濟南， 250000) 2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 3.山東省中醫(yī)院肝病科

乙型肝炎病毒(HBV)相關性腎損傷是HBV感染導致的一種腎小球腎炎。臨床醫(yī)學對其發(fā)病機制尚未明確，缺乏特效治療藥物。其主要臨床特征是起病隱匿、血尿及蛋白尿,部分病例可表現為腎病綜合征,少數可伴腎功能損害甚至腎功能衰竭。血清胱抑素C(Cys-C)濃度比尿素氮(BUN)、肌酐(sCr)濃度更能反映腎小球濾過功能的損害，是早期診斷腎小球濾過功能受損的敏感指標，為臨床療效、預后判斷提供了重要依據。我們發(fā)現中藥王不留行對本病的療效確切，能顯著改善Cys-C指標?，F將中藥王不留行治療HBV相關性腎損傷患者18例臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年3月至2016年3月于我科門診就診的HBV相關性腎損傷患者18例(已排除不遵醫(yī)囑及脫落病例)，其中男14例，女4例。年齡18～65歲，平均(47±11.3)歲。

1.2 診斷標準 ①血清HBsAg陽性;②表現為腎小球腎炎，實驗室檢測可排除狼瘡性腎炎、糖尿病腎臟疾病等其他繼發(fā)性腎小球疾病；③經詢問病史及化驗檢查,全部為在HBV感染基礎上繼發(fā)腎功能損傷。納入標準：①年齡在18～65歲之間；②尿蛋白為陽性；③Cys-C高出正常范圍；④自愿配合治療觀察者。排除標準：①不符合上述標準以及資料不全者；②腎功能嚴重損害，肌酐>178umol/L；③急性腎炎綜合征、急性腎功能不全；④服用過阿德福韋酯的患者[1]；⑤腫瘤，免疫缺陷，肝硬化以及妊娠和哺乳期患者。⑥合并心、腦、肝和造血系統等嚴重原發(fā)性疾病者，過敏體質或對多種藥物過敏者；⑦治療途中服用其他藥物、停止治療者。

1.3 研究方法 18例患者在其他基礎治療不變的情況下給予中藥王不留行免煎顆粒24g，早晚分兩次沖服，治療6個月。分別于治療前及治療后3、6個月時測定24h尿蛋白(UP)、胱抑素C(Cys-C)、白蛋白(Alb)。隨訪過程中記錄患者的不適及異常指標。

1.4 療效判定標準 顯效:臨床癥狀、體征消失，24h尿蛋白<0.4g/d,Alb≥30g/L，Cys-C值正常;有效:癥狀、體征消失，24h尿蛋白0.4～2g/d、尿蛋白較治療前減少>40%，Alb較前有所升高但仍<30g/L，Cys-C指標下降;無效:臨床癥狀、體征無改善，24h尿蛋白較治療前減少<40%，Cys-C升高、Alb不變或繼續(xù)減少或因其他不良反應需放棄治療。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后臨床指標的變化情況 見表1

表1 患者治療前后臨床指標比較

2.2 患者不同療程療效評價 隨著治療時間延長,顯效率及總有效率均顯著增加(P<0.01)，見表2。

表2 患者不同療程療效比較 [n(%)]

2.3 不良反應 治療過程中未見不良反應發(fā)生。

3 討論

目前現代醫(yī)學對HBV相關性腎損傷的病機還沒有明確，認為與以下幾個方面有關：HBV循環(huán)免疫復合物沉積；HBV直接感染腎臟細胞；HBV感染導致人體免疫功能失調，其中與之有關的免疫因子有 HIN-200 蛋白家族成員之一黑色素瘤缺乏因子2(AIM2)及Toll 樣受體4(TLR4)[2]。本病尚無特效治療方案，治療原則分為抗病毒和免疫抑制?？共《局委煱ê塑账犷惡透蓴_素兩大類;免疫抑制劑有糖皮質激素、麥考酚酸嗎乙酯、來氟米特等。但是臨床對以上治療方案的應用存在較大差異:糖皮質激素及免疫抑制劑應用后可致HBV 病毒載量上升，加劇腎臟及肝臟損害[3]。干擾素的應用可擴大免疫損傷，對治療本病不利[4]。

胱抑素C(Cys-C)是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，可由機體所有有核細胞產生，產率恒定。循環(huán)Cys-C僅經腎小球濾過而被清除，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液[5～7]。臨床上腎小球濾過率(GFR)是評價腎功能的重要指標。研究結果顯示，GFR≥40ml/min時只有Cys-C水平升高；而血清肌酐(sCr)濃度只有在GFR<40ml/min時才發(fā)生異常，并且肌酐的產生很大程度上與肌肉有關，老年患者大多存在肌容量降低，因此產生偏差的可能性增大。此外，有一些物質如葡萄糖、尿酸、酮類、抗壞血酸和頭孢類抗生素等，會干擾肌酐清除率的測定[8]。Cys-C血中濃度由腎小球濾過決定，而不依賴任何外來因素，是一種反映腎小球濾過率變化的理想內源性標志物[9]，所以Cys-C是目前評價腎功能受損的最敏感指標。

中醫(yī)對HBV相關性腎損傷病機的認為是 “濕毒瘀阻腎絡”為其主要發(fā)病機理。HBV為濕熱疫毒，侵犯人體后，損傷肝腎絡脈，導致瘀血阻絡。而腎臟是絡脈最豐富的器官,腎小球由毛細血管網組成，濕熱阻滯氣機，不能推動氣血運行，氣滯則血停，則血液運行不暢而致瘀[10]?，F代醫(yī)學所論述的循環(huán)免疫復合物、HBV等都相當于濕毒，是導致腎絡通行不暢的病理物質。腎絡瘀阻，腎臟氣血運行不暢，從而損傷了腎藏精、主水等正常的生理功能。清熱解毒、活血通絡為本病的治療大法[11]。王不留行，性平，味甘苦，入肝、胃兩經，有活血通經，消腫止痛，利尿通淋，催生下乳的功效[12]。現代藥理學研究證實，其具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、舒張血管平滑肌[13]等作用，機制可能與減輕小管-間質損傷，促進CIC(循環(huán)免疫復合物)的轉運與消除，調節(jié)細胞免疫功能，減輕CIC介導性腎損傷和腎炎癥[14]有關。18例患者在服用王不留行顆粒后Cys-C明顯降低，充分肯定了王不留行治療HBV相關性腎損傷的療效。

本次觀察僅18例，揭示了中藥王不留行對HBV相關性腎損傷的初步療效,但對王不留行治療本病的機制需進一步研究，療效驗證的病例也偏少，在今后的研究中需進一步擴大相關病例，以獲得更多的臨床療效數據為臨床和基礎研究提供支持。