趙新紅

（天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津300222）

手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損的修復(fù)為手外科難題之一，鄰指皮瓣需犧牲一支指掌側(cè)動脈，傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣可修復(fù)較大面積的皮膚軟組織缺損，手術(shù)安全可靠，供區(qū)來源豐富，但術(shù)后皮瓣臃腫，無感覺，且需二次手術(shù)斷蒂，及Ⅱ期皮瓣整形，最終皮瓣外觀及感覺不能令人滿意。2008年1月～2010年3月，我科以指背神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損，臨床應(yīng)用12例，獲得了滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男10例，女2例，年齡17～54歲，平均32.3歲。損傷部位及性質(zhì)，示指創(chuàng)面5例，中指創(chuàng)面5例，環(huán)指創(chuàng)面1例。示指合并中指1例。均為電燒傷Ⅲ度創(chuàng)面，部分伴肌腱或指骨外露。皮瓣切取面積最小為1.5cm×1.5cm，最大為2.0cm×4.0cm。手術(shù)時間一般選擇傷后3～7d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 以指固有神經(jīng)背側(cè)支的走行方向為軸線，根據(jù)手指組織缺損大小及與供區(qū)的距離設(shè)計組織瓣及蒂部。設(shè)計皮瓣的區(qū)域為近節(jié)指背、指蹼，近心端可跨越掌指關(guān)節(jié)1.5～2.0cm，血管蒂部需含帶同側(cè)的指背靜脈，逆行轉(zhuǎn)移皮瓣的旋轉(zhuǎn)點為中節(jié)指骨的中點。

1.2.2 皮瓣切取及轉(zhuǎn)移 沿設(shè)計切開蒂部皮膚達(dá)淺筋膜層，沿此層向兩側(cè)分別游離，保持筋膜蒂寬約0.5～1.0cm，表層保留0.3～0.5cm正常皮膚，可確保指背靜脈完整地被保留在蒂部。切開皮瓣達(dá)深筋膜層，沿此層向蒂部方向游離，手指供、受區(qū)間切開皮膚及筋膜層，形成明道，供轉(zhuǎn)移皮瓣；明道兩側(cè)分別作0.5～1.0cm游離，以免蒂部受壓。將切斷的皮神經(jīng)近端埋入肌肉組織中，防止形成痛性神經(jīng)瘤，將皮瓣近端皮神經(jīng)游離并與指神經(jīng)縫合，以重建感覺功能。供區(qū)做直接縫合或植皮修復(fù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后12例13塊皮瓣，其中10塊皮瓣完全成活，3塊皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生部分淺層皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合。供區(qū)植皮均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪6～18個月，手指外形滿意，皮瓣質(zhì)地、厚度、色澤與受區(qū)相似，無明顯色素沉著，耐磨不臃腫，手指伸屈功能滿意，感覺良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 一般準(zhǔn)備 了解病人的心理狀態(tài)并進(jìn)行健康指導(dǎo)。講解手術(shù)經(jīng)過和注意事項。病人禁煙，因為煙中的尼古丁可導(dǎo)致血管痙攣，造成修復(fù)組織壞死。備皮，保證患者供皮區(qū)與受皮區(qū)清潔，避免意外損傷。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)后寒冷空氣、煙霧等均可引起吻合血管痙攣，甚至形成栓塞，導(dǎo)致皮瓣壞死［1］。因此，室溫必須保持在25～28℃，相對濕度50%～60%，病室安靜，無煙，保證室內(nèi)空氣，桌面、地面定時消毒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 血運的觀察 嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)指末端皮膚的溫度、色澤、毛細(xì)血管充盈程度。必要時給予烤燈照射術(shù)區(qū)。術(shù)后患者平臥位，消毒棉墊抬高術(shù)區(qū)10～20cm，靜脈輸入擴血管藥，使血管平滑肌松弛，保持血管持續(xù)擴張。

2.2.2 傷口護(hù)理 觀察術(shù)區(qū)敷料，如有潮濕及時更換，如短時間內(nèi)滲出多且有血液滲出，要及時通知醫(yī)生。保證術(shù)區(qū)清潔，每天用75%酒精擦拭術(shù)區(qū)周圍手指。

2.2.3 疼痛護(hù)理 對病人進(jìn)行疼痛教育，糾正病人對疼痛認(rèn)識的偏差，增強病人自我控制疼痛的能力，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，及時給予止痛藥并與病人交談，分散注意力，并給予舒適護(hù)理，保證睡眠質(zhì)量。

2.2.4 飲食護(hù)理 鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高營養(yǎng)飲食。低蛋白血癥時，移植物不易生長成活［2］。

2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后24h早期康復(fù)鍛煉在手外傷預(yù)后方面有重要意義［3］。術(shù)后第2天指導(dǎo)病人用健手被動按摩患側(cè)上肢肌肉，4次／d，每次10min。健手拖住患手協(xié)助患肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)。

2.3 心理護(hù)理 研究證明，手外傷患者常見心理問題有強烈的恐懼、緊張、焦慮、悲觀、失望等心理，渴望肢體的完整性，自我價值喪失等［4］。護(hù)理病人時，要耐心、細(xì)心，操作動作輕柔，給予病人安全感，使患者心情舒暢，可促進(jìn)傷口愈合。

3 小結(jié)

指背神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚及軟組織缺損術(shù)后保證皮瓣血運通暢及皮膚色澤溫度正常至關(guān)重要。保證病人自身營養(yǎng)狀況良好，加強心理問題的疏導(dǎo)，消除強烈的恐懼、緊張情緒。早期正確的指導(dǎo)功能鍛煉也是促進(jìn)傷口愈合的關(guān)鍵。

［1］ 張麗娟.小腿及足部大腿皮瓣移植患者的護(hù)理［J］.實用醫(yī)藥雜志，2008，25（3）：323－324.

［2］ 宋琛，黎介壽.手術(shù)學(xué)全集［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：92－93.

［3］ 鄭桂杰，曹蕾，傅照華.綜合康復(fù)治療對手外傷預(yù)后的評價［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（23）：24－25.

［4］ 李艷萍，王莉娟.102例手外傷患者的心理剖析及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（6）：517－518.