杜晶艷 劉慧 李金蘭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院耳鼻喉科，北京100020）

人工耳蝸植入是目前公認(rèn)的對(duì)于雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聽力損失患者的有效治療方法。語(yǔ)前聾兒具有年齡小、自控力差、溝通障礙顯著等特點(diǎn)，對(duì)于此類患者的人工耳蝸植入術(shù)，圍手術(shù)期護(hù)理具有較大困難。我科最近完成1例前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大聾兒的人工耳蝸植入術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

患者女性，12歲。八年前被發(fā)現(xiàn)聽力及言語(yǔ)能力差，于外院診斷為“雙耳感音神經(jīng)性聾”，右耳配戴助聽器治療效果欠佳，之后感音神經(jīng)性聾逐漸加重。5年前雙耳驗(yàn)配大功率助聽器后，聽力一過(guò)性改善，但4年前再次出現(xiàn)言語(yǔ)理解力低下。3年前于外院行顳骨CT，診斷“前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大”。此次患者為接受進(jìn)一步治療，就診于我科。純音側(cè)聽：右耳50～500～1 000～2 000～4 000HZ，氣導(dǎo)90～95～105～105～110dB；左耳250～500～1 000～2 000～4 000HZ，氣導(dǎo)95～100～100～110dB，骨導(dǎo)各頻率最大輸出無(wú)反應(yīng)，雙耳OAE及ABR均未引出。聲導(dǎo)抗：雙耳A型曲線CT示雙側(cè)中耳、耳蝸及半規(guī)管形態(tài)大致正常。雙側(cè)前庭導(dǎo)水管外口及中段擴(kuò)大，右側(cè)直徑大于2.0mm，左側(cè)直徑大于1.8mm。于2011年6月1日以極重度感應(yīng)神經(jīng)性聾（雙）前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大（雙）收入我科。完善常規(guī)檢查后，于6月5日在全麻下行左側(cè)人工耳蝸植入術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，患兒于術(shù)后14d出院。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士從患兒入院起就與患者建立起特殊的護(hù)患關(guān)系，交流時(shí)語(yǔ)言應(yīng)簡(jiǎn)明易懂，避免說(shuō)教，消除患者的陌生感和不信任感，達(dá)到有效溝通，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)護(hù)士的信任。入院后完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，手術(shù)前一日給予備皮、配血等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全麻術(shù)后護(hù)理 患兒術(shù)后平臥，頭偏向健側(cè)臥位，吸氧，觀察生命體征和有無(wú)病理征出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。嚴(yán)密觀察有無(wú)頭痛、惡心、眼震、面癱等提示手術(shù)并發(fā)癥的癥狀，避免增加顱壓的動(dòng)作，如咳嗽、打噴嚏等；同時(shí)避免頭部劇烈活動(dòng)而導(dǎo)致電極脫落或移位。

2.2.2 密切觀察及注意 觀察傷口有無(wú)出血及術(shù)后頭皮血腫，必要時(shí)行頭部加壓包扎，觀察局部有無(wú)皮下氣腫、耳周有無(wú)紅腫、有無(wú)腦膜刺激征，如頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直；特別注意勿用力捏鼻、打噴嚏、咳嗽，如出現(xiàn)，及時(shí)查找病因并治療，必要時(shí)給予中樞抑制劑；頭部勿劇烈運(yùn)動(dòng)，減輕下頜骨活動(dòng)，防止電極脫落或移位。

2.2.3 主動(dòng)向醫(yī)生詢問術(shù)中情況，做到心中有數(shù)。預(yù)防顱內(nèi)感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察抗生素的副作用。囑患兒健側(cè)臥位，防止磕碰患側(cè)。認(rèn)真聽取患者的主訴，詢問觀察有無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、耳鳴眼震等癥狀，注意區(qū)分眩暈的性質(zhì)，觀察眩暈時(shí)間及伴發(fā)癥狀。告知患者及家屬術(shù)后眩暈是正常反應(yīng)，短期內(nèi)會(huì)緩慢恢復(fù)，使患者接納并正確對(duì)待。

2.2.4 防止電極片脫出 防止電極脫出是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因?yàn)榛純阂话阕钥啬芰^差，術(shù)后疼痛、眩暈、束縛等因素容易導(dǎo)致患兒哭鬧、頭部劇烈活動(dòng)或?qū)η锌谒鹤?，?dǎo)致電極脫落或移位，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，術(shù)后應(yīng)采取積極的方法減輕患兒疼痛，細(xì)致周到的生活護(hù)理，滿足患兒的要求，創(chuàng)造患兒喜歡的環(huán)境、氣氛、活動(dòng)等轉(zhuǎn)移患兒注意力很重要。

2.2.5 排異反應(yīng) 雖然電子耳蝸的材料不斷更新，機(jī)體對(duì)體外裝置及體內(nèi)部件的排異反應(yīng)已經(jīng)很少，但仍不容忽視。術(shù)后應(yīng)密切觀察體溫及局部變化，注意與感染鑒別，并排除其他病因，確定為排異反應(yīng)時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。

2.3 與患兒有效溝通

2.3.1 溝通障礙 依據(jù)認(rèn)知發(fā)展學(xué)說(shuō)的分期，大多數(shù)患兒屬于認(rèn)知發(fā)展過(guò)程中的前運(yùn)思期，此期兒童的思維發(fā)展到了用符號(hào)的水平，即開始使用語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己的需要，但思維缺乏系統(tǒng)性和邏輯性，以自我為中心，觀察事物時(shí)只能集中于問題的一個(gè)方面，而不能持久和分類。由于患兒聽覺障礙，其語(yǔ)言能力差，不會(huì)使用語(yǔ)言，使護(hù)患之間存在著一定的溝通障礙。但患兒平時(shí)會(huì)通過(guò)一些習(xí)慣的身體動(dòng)作和表情變化來(lái)表達(dá)自己的需要或不適，例如術(shù)后傷口疼痛、不適、恐懼時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一些異常的行為動(dòng)作，通過(guò)這些方式和外界建立溝通。這就讓我們有機(jī)會(huì)掌握和患兒溝通的渠道—觀察患兒身體的動(dòng)作和表情變化。但這必須要求其父母之前了解患兒一些習(xí)慣動(dòng)作所表達(dá)的需求意思。因此，解決溝通難的問題，首先應(yīng)做好與患兒家長(zhǎng)的溝通，掌握患兒日常行為習(xí)慣和異常行為習(xí)慣，了解患兒習(xí)慣動(dòng)作所代表的需求及所表達(dá)的情緒變化，讓家長(zhǎng)積極參與找出患兒疼痛及不適的原因，并予以糾正或去除。要求護(hù)士除具備精湛的護(hù)理技術(shù)及小兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)掌握一定的溝通技巧，如充分發(fā)揮非語(yǔ)言溝通方式的作用，將所表達(dá)的信息通過(guò)身體運(yùn)動(dòng)、面部表情，利用空間和觸覺傳達(dá)給患兒。非語(yǔ)言溝通交流是無(wú)意識(shí)的，它不像語(yǔ)言交流可以有意識(shí)的檢測(cè)詞語(yǔ)的選擇，所以應(yīng)掌握兒童心理變化及非語(yǔ)言溝通的技巧。

2.3.2 聽覺言語(yǔ)康復(fù)知識(shí)缺乏 目前，臨床應(yīng)用的電子耳蝸裝置都不能完全模擬正常的耳蝸功能，術(shù)后患兒僅能借助電子耳蝸裝置獲得有限的聲信息，多為失真或畸變的“聲音”，也就是說(shuō)他們的語(yǔ)言學(xué)習(xí)仍處于零起步。因此，術(shù)后的語(yǔ)言聽覺康復(fù)訓(xùn)練非常重要。聽覺言語(yǔ)康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)而又復(fù)雜的過(guò)程，需要家長(zhǎng)的長(zhǎng)期配合。然而，很多家長(zhǎng)由于受家庭條件、文化水平的限制及對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重視程度的影響，缺乏對(duì)言語(yǔ)聽覺康復(fù)知識(shí)的了解。因此，應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握有關(guān)康復(fù)知識(shí)，共同配合完成術(shù)后的聽覺語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患兒的具體情況制定康復(fù)計(jì)劃，向家長(zhǎng)交待有關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，如聽覺訓(xùn)練從聽覺注意、聽覺辨別及聽覺記憶能力開始，使聽覺概念形成；發(fā)音訓(xùn)練從呼吸口型與舌位訓(xùn)練開始進(jìn)入音調(diào)和拼音訓(xùn)練，并結(jié)合實(shí)物、場(chǎng)景、玩具及圖片等，從單詞、詞匯到語(yǔ)句，從自然序列來(lái)發(fā)展聽覺、知覺、語(yǔ)言與認(rèn)知，根據(jù)家長(zhǎng)反饋的信息，建立隨訪手冊(cè)，不斷評(píng)估與預(yù)測(cè)聽覺的發(fā)展程度。

2.4 健康宣教 經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員的努力，患者術(shù)后第7天拆線，傷口愈合良好，局部無(wú)充血腫脹，無(wú)溢液，耳后電極平整，無(wú)外突，通知出院。告知患者三周后來(lái)院行人工耳蝸開機(jī)調(diào)適。三周后患者來(lái)我院門診開機(jī)調(diào)適人工耳蝸，效果好，告知患者及家屬成功手術(shù)是使患者回到有聲世界的基礎(chǔ)，但同時(shí)長(zhǎng)期科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是使她回歸社會(huì)的必要條件，特別要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)生活中自我訓(xùn)練，注意學(xué)會(huì)聆聽。同時(shí)告知患兒及及家長(zhǎng)應(yīng)注意，對(duì)于體外部件應(yīng)避免潮濕，遠(yuǎn)離高電壓、強(qiáng)磁場(chǎng)，禁做MRI，少做CT，減少靜電；防潮、防劇烈撞擊；限制劇烈運(yùn)動(dòng)。要用雙極電凝，避免單級(jí)電凝—密碼紊亂；需做其他手術(shù)時(shí)向醫(yī)生說(shuō)明情況。