陳韶青 劉躍亭

1．山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030001；2．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，山西太原030001

神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)治療中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水

陳韶青1△劉躍亭2

1．山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原030001；2．山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，山西太原030001

目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)（endoscopic aqueductoplasty，EAP）治療中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2010年6月～2014年6月應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡對24例中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水行中腦導(dǎo)水管成形術(shù)。結(jié)果19例導(dǎo)水管上端膜性閉塞或狹窄患者中17例導(dǎo)水管成功再通，2例再次閉塞；3例導(dǎo)水管全段狹窄患者中1例通暢，2例再次發(fā)生狹窄或者閉塞；2例導(dǎo)水管下端膜性閉塞患者中1例成功再通，1例再次閉塞。術(shù)后無意識(shí)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等中腦損傷的并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床效果滿意。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)對治療導(dǎo)水管狹窄或膜性梗阻導(dǎo)致的腦積水是一種安全有效的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

神經(jīng)內(nèi)鏡；梗阻性腦積水；導(dǎo)水管成形術(shù)

2010年6月～2014年6月我院采用神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)治療中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水24例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水患者中，男13例，女11例，年齡7個(gè)月～56歲，平均14．6歲。導(dǎo)水管上端膜性閉塞或狹窄19例（圖1），導(dǎo)水管全段狹窄3例，導(dǎo)水管下端膜性閉塞2例。其中3例為腦室-腹腔分流術(shù)后分流管梗阻，1例為腦出血術(shù)后患者。臨床表現(xiàn)在嬰幼兒以頭圍增大為主，前囟飽滿，個(gè)別患兒出現(xiàn)“落日征”；成人則以頭痛為主，偶伴惡心、嘔吐，視物不清等癥狀。影像學(xué)檢查均提示雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張，中腦導(dǎo)水管梗阻。所有患者均行磁共振腦脊液電影及Drive成像檢查，提示中腦導(dǎo)水管無腦脊液流動(dòng)流動(dòng)較弱。

1.2 手術(shù)設(shè)備

德國KARL STORZ神經(jīng)內(nèi)鏡，外徑8．8 mm、工作通道直徑5．22 mm；與內(nèi)鏡相配套抓鉗、雙極電凝；2F Forgarty球囊導(dǎo)管。

1.3 手術(shù)方法

一般取右額冠狀縫前1～2 cm，中線旁右側(cè)2～3 cm為中心長約3 cm弧形切口，經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室探查后以2F Forgarty球囊行導(dǎo)水管穿刺并擴(kuò)張至直徑4 mm（圖2）。

圖1 MR及術(shù)中圖片，右上為第三腦室底，右下方為中腦導(dǎo)水管膜性梗阻

圖2 術(shù)中以2F Forgarty球囊行導(dǎo)水管穿刺并擴(kuò)張成形

1.4 隨訪

術(shù)后6個(gè)月行磁共振腦脊液電影及Drive成像檢查明確導(dǎo)水管處腦脊液流動(dòng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，19例導(dǎo)水管上端膜性閉塞或狹窄患者中17例導(dǎo)水管成功再通，2例再次閉塞；3例導(dǎo)水管全段狹窄患者中1例通暢，2例再次發(fā)生狹窄或者閉塞，2例導(dǎo)水管下端膜性閉塞患者中1例成功再通，1例再次閉塞。術(shù)后無意識(shí)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等中腦損傷的并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)前及術(shù)后導(dǎo)水管腦脊液峰值流速差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)前及術(shù)后峰值流量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1術(shù)前及術(shù)后導(dǎo)水管腦脊液峰值流速及峰值流量

表1術(shù)前及術(shù)后導(dǎo)水管腦脊液峰值流速及峰值流量

時(shí)間峰值流速（cm/s）峰值流量（mL/s）術(shù)前術(shù)后t值P 0．14±0．02 1．96±0．22 -40．32＜0．05 0．01±0．00 0．16±0．01 -73．48＜0．05

3 討論

中腦導(dǎo)水管梗阻是腦積水最常見原因之一，占兒童腦積水成因的6%～66%，成人腦積水成因的5%～49%[1]：中腦導(dǎo)水管梗阻[2]性腦積水有兩個(gè)年齡分布高峰，分別是1歲以內(nèi)的兒童以及成人。

中腦導(dǎo)水管位于中腦背側(cè)，長約15 mm，是連接第三腦室和第四腦室的狹窄通道，也是腦脊液循環(huán)通路中最狹窄的部位[3]，平均橫截面積為兒童0．5 mm2，成人0．8 mm2（0．2～1．8 mm2），是腦脊液循環(huán)最常見的梗阻部位。在胎兒2～6個(gè)月時(shí)中腦導(dǎo)水管縮小，6個(gè)月后發(fā)育為正常大小。在此期間如果中腦導(dǎo)水管的發(fā)育受到干擾，即可形成先天性狹窄或閉塞。Russel[4]將導(dǎo)水管梗阻分為4型：①分叉畸形，管腔形成2個(gè)及以上的腔道，這些腔道可以互相溝通，也可互相獨(dú)立，分別與腦室相通，也可以是盲腔；②單純狹窄，導(dǎo)水管狹窄或閉塞，管腔室管膜無膠質(zhì)增生；③隔膜形成，導(dǎo)水管被生物膜部分或完全梗阻；④膠質(zhì)細(xì)胞增生，表現(xiàn)為膠質(zhì)細(xì)胞和纖維的增生。

目前國內(nèi)外治療中腦導(dǎo)水管梗阻性腦積水主要采取腦室腹腔分流術(shù)（ventriculoperitoneal shunt）、內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）和導(dǎo)水管成形術(shù)[5]。腦室腹腔分流手術(shù)由于并發(fā)癥較多，如分流管梗阻、顱內(nèi)感染、腦出血、癲癇、腦疝、導(dǎo)管脫開等，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)逐漸成為主流。

第三腦室底造瘺術(shù)目前已成為治療梗阻性腦積水的首選方法之一。通過三腦室底的造瘺口將腦脊液（CSF）由三腦室引流至腳間池，然后經(jīng)CSF循環(huán)吸收。在雙側(cè)乳頭體前、漏斗隱窩后部透明無血管區(qū)造瘺。造瘺方法先用內(nèi)鏡專用活檢鉗、單極電凝或用球囊導(dǎo)管，必須將Liliequist膜打開。缺點(diǎn)是造瘺口接近基底動(dòng)脈及垂體柄，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，目前中腦導(dǎo)水管成形術(shù)逐漸成為部分導(dǎo)水管梗阻性腦積水治療的選擇方案[6]。Schroeder[7]等和Schroeder[8]等認(rèn)為EAP具備以下優(yōu)點(diǎn)：①重建了正常生理性的腦脊液循環(huán)通路。②與ETV相比，不會(huì)損傷基底動(dòng)脈。③中腦導(dǎo)水管周圍不會(huì)發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，而在三腦室底則較常見。④三腦室底有時(shí)厚韌，ETV極易損傷下丘腦。而中腦導(dǎo)水管成形術(shù)的損傷則較小。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，中腦導(dǎo)水管成形術(shù)的成功率為69%～100%，死亡率為0%[7，9，10]。

陳國強(qiáng)等[11]認(rèn)為導(dǎo)水管的形態(tài)及梗阻原因直接影響著導(dǎo)水管成形術(shù)的遠(yuǎn)期效果，單純膜性梗阻成形效果最好，導(dǎo)水管膜性梗阻和短程閉塞是采用導(dǎo)水管成形術(shù)進(jìn)行治療的最佳指征[12]。我們認(rèn)為是導(dǎo)水管上端膜性閉塞或狹窄的患者EAP效果較好，對于導(dǎo)水管全段狹窄及導(dǎo)水管下端膜性梗阻的患者，術(shù)后導(dǎo)水管容易閉塞，可以考慮ETV。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管成形術(shù)對治療導(dǎo)水管狹窄或膜性梗阻導(dǎo)致的腦積水是一種安全有效的方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

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Endoscopic aqueductoplasty in treatment of aqueductal obstructive hydrocephalus

CHEN Shaoqing1LIU Yueting2
1．First Clinical Medical College，Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2．Neurosurgery Department,the First Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China

Objective To study the application of endoscopic aqueductoplasty（EAP）for the treatment of aqueductal obstructive hydrocephalus．Methods All 24 cases of aqueductal obstructive hydrocephalus were treated with endoscopic aqueductoplasty under neuron-endoscope from June 2010 to June 2014．Results 17 of 19 cases with Septum formation or stenosis in the upper aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，2 cases became blocked again．1 of 3 cases with stenosis in entire section of aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，2 case became narrow or occlusion again．1 of 2 cases with septum formation at the bottom of aqueduct had a sucessful aqueductoplasty，1 case became blocked again．The clinical results were satisfactory with no midbrain injury complications related to aqueductoplasty such as disturbance of consciousness or oculomotor nerve paresis，etc．Conclusion Endoscopic aqueductoplasty with neuron-endoscope is a safe and effective method for the treatment of obstructive hydrocephalus due to aqueductal stenosis or aqueductal membranous obstruction，but the operative indication should be obeyed strictly．

Neuron-endoscope；Obstructive hydrocephalus；Aqueductoplasty

R651.1

B

1673-9701（2015）06-0026-03

2014-12-15）

△在讀碩士研究生