陳秋云

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建寧德352100

早期護(hù)理干預(yù)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后認(rèn)知功能障礙的影響

陳秋云

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建寧德352100

目的分析早期護(hù)理干預(yù)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）后認(rèn)知功能障礙的影響。方法選擇我院2011年10月～2014年4月診治的aSAH患者72例，按照完全隨機(jī)法1∶1分成兩組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，研究組予早期護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的認(rèn)知功能改善情況。結(jié)果入院后2個(gè)月，研究組的短程記憶、注意力與計(jì)算力損害比率均低于對(duì)照組和入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院后1、3、6個(gè)月，研究組MMSE與MoCA評(píng)分與對(duì)照組比較明顯上升，DRS評(píng)分顯著下降，組間及組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者予早期護(hù)理干預(yù)，能夠降低記憶力、注意力與計(jì)算力損害的發(fā)生率，促進(jìn)患者的認(rèn)知功能障礙顯著改善。

護(hù)理干預(yù)；動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；認(rèn)知功能障礙

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于腦動(dòng)脈瘤管壁破裂，局部血液外溢到顱內(nèi)或椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔所引起的綜合征，是常見(jiàn)的出血性腦卒中疾病之一。發(fā)病高峰期為40～65歲，具有較高的致死率與致殘率，且部分對(duì)癥治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分恢復(fù)正常患者出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，給患者的日常生活與工作帶來(lái)嚴(yán)重困擾[1]。本文主要對(duì)兩組患者住院治療期間予常規(guī)護(hù)理與早期護(hù)理干預(yù)，分析認(rèn)知功能障礙恢復(fù)情況，旨在改善aSAH患者的預(yù)后，降低致殘率，提高其自理能力和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選自2011年10月～2014年4月本院診治的aSAH患者72例，按照完全隨機(jī)法1∶1分成對(duì)照組和研究組，每組36例；對(duì)照組男19例，女17例，年齡35～79歲，平均（56.27±12.36）歲，動(dòng)脈瘤直徑3～21 mm，平均（11.24±2.67）mm，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，平均（6.38±1.72）分；研究組男21例，女15例，年齡34～76歲，平均（57.62±12.41）歲，動(dòng)脈瘤直徑3～21 mm，平均（11.42±2.76）mm，入院時(shí)GCS評(píng)分3～8分，平均（6.42±1.69）分。其中Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ級(jí)

21例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)10例，Ⅴ級(jí)9例；治療方式為開(kāi)顱動(dòng)脈蒂夾閉術(shù)39例，動(dòng)脈瘤介入栓塞治療10例，保守治療23例，兩組患者的性別、年齡、受教育程度、入院時(shí)GCS評(píng)分、動(dòng)脈瘤直徑、部位與性質(zhì)、治療方式與Hunt-Hess分級(jí)等基線資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血且經(jīng)DAS確診為aSAH者；生命體征穩(wěn)定者；均簽署護(hù)理方案與臨床研究知情同意書；無(wú)應(yīng)用相關(guān)藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前伴有神經(jīng)功能、語(yǔ)言功能障礙和行為異常者；既往有神經(jīng)科疾病與開(kāi)顱手術(shù)史；嚴(yán)重肝、腎、心等重要臟器疾病者；資料不完整者[2]。

1.3 護(hù)理方法

1．3．1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，入院后即要求患者絕對(duì)臥床休息，給予疾病知識(shí)宣教（動(dòng)脈瘤的病因、治療、預(yù)后、病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素等），加強(qiáng)對(duì)生命體征變化的監(jiān)測(cè)，包括血液黏稠度、顱內(nèi)壓、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再破裂等，防止并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

1．3．2研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予早期護(hù)理干預(yù)，待患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化后24～48 h即可逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4]，操作方法如下：①心理護(hù)理：采取個(gè)性化護(hù)理，根據(jù)文化程度、性格特征、認(rèn)知能力等不同采取相應(yīng)的溝通、宣教方式，充分做好病情解釋工作，介紹治療成功案例并注意患者自尊，避免一切可能引起患者過(guò)度緊張、焦慮或煩惱、恐懼的因素，保持情緒穩(wěn)定，使患者及家屬的配合程度達(dá)到最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理。②各種感覺(jué)刺激認(rèn)知功能訓(xùn)練：包括音樂(lè)刺激、語(yǔ)言刺激、光電刺激、皮膚刺激；指認(rèn)日常用品、圖片、復(fù)述規(guī)定內(nèi)容，認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)環(huán)境與真實(shí)人物；閱讀訓(xùn)練、玩撲克、擲骰子、刪字或圖形游戲等并提供適量的外界訊息。③盡早活動(dòng)：一旦生命體征平穩(wěn)，即可幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)的進(jìn)行床上活動(dòng)和坐位、站立練習(xí)，嘗試解決日常生活相關(guān)問(wèn)題，以培養(yǎng)生活自理能力。④物理因子治療：2周后在排除動(dòng)脈瘤再破裂和腦血管痙攣的情況下，采用低頻脈沖電刺激療法和高壓氧治療等，興奮支配肌肉的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)麻痹的神經(jīng)，改善腦電活動(dòng)，促進(jìn)覺(jué)醒狀態(tài)。所有患者均予1～6個(gè)月的電話隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

認(rèn)知功能損害指標(biāo)：定向力、注意力與計(jì)算力、短程記憶、反應(yīng)速度；認(rèn)知功能指標(biāo)：簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）[5]：共5個(gè)項(xiàng)目總分30分，21～30分為正常，10～20分為一般損害，0～9分為重度損害；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[6]：共6個(gè)項(xiàng)目總分30分，分值越高表示認(rèn)知功能恢復(fù)越好；Rappaport殘疾評(píng)定量表（DRS）[7]：共4個(gè)項(xiàng)目總分30分，0分無(wú)殘疾，1～3分輕度殘疾，4～6分中度殘疾，7分以上重度殘疾。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19．0軟件包分析，計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段的認(rèn)知功能損害情況

兩組患者不同時(shí)間段定向力損害率組內(nèi)比較與組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組患者入院后1個(gè)月短程記憶、反應(yīng)速度、注意力與計(jì)算力損害比率明顯高于入院時(shí)；入院后2個(gè)月，研究組的短程記憶、注意力與計(jì)算力損害比率明顯低于對(duì)照組與入院時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1兩組患者不同時(shí)間段的認(rèn)知功能損害情況[n（%），n=36]

2.2 兩組患者不同時(shí)間段隨訪的認(rèn)知功能改善情況

入院后1、3、6個(gè)月，研究組MMSE與MoCA評(píng)分與對(duì)照組比較明顯上升，DRS評(píng)分顯著下降，組間和組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

3 討論

認(rèn)知功能屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇，認(rèn)知過(guò)程是人接受、編碼、操作、提取和利用知識(shí)的過(guò)程，包括感知、記憶、識(shí)別、概念、形成、思維推理和表象等，當(dāng)大腦皮層受到損傷時(shí)，可引起特定的認(rèn)知功能障礙。本研究中主要以定向力、注意力與計(jì)算力、短程記憶、反應(yīng)速度等指標(biāo)評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知損害程度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院后1個(gè)月時(shí)除定向力外的認(rèn)知損害指標(biāo)均有明顯上升，而入院后2個(gè)月時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)均有下降，表明住院期間是aSAH患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病高峰期。分析原因在于aSAH患者發(fā)病2周內(nèi)易并發(fā)腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再破裂等合并

癥，導(dǎo)致腦組織缺氧缺血，同時(shí)本研究中68．06%（49/72）的患者均接受手術(shù)治療，術(shù)源性損傷可能造成認(rèn)知損害率上升。且研究組患者入院后2個(gè)月存在短程記憶、注意力與計(jì)算力損害比例均顯著低于同期對(duì)照組和研究組入院時(shí)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說(shuō)明隨著上述不利因素影響的逐漸消失，以及機(jī)體腦功能的逐漸恢復(fù)，患者認(rèn)知功能的損害呈顯著下降趨勢(shì)。

表2兩組患者不同時(shí)間段隨訪的認(rèn)知功能改善情況[，分，n=36]

表2兩組患者不同時(shí)間段隨訪的認(rèn)知功能改善情況[，分，n=36]

注：同期研究組與對(duì)照組比較，t0．05（70）=1．994，t＞t0．05（70），*P＜0．05；同組入院后1、3、6個(gè)月組內(nèi)比較，F(xiàn)0．05（2，105）=3．07，F(xiàn)＞F0．05（2，105），#P＜0．05

時(shí)間組別MMSE評(píng)分MoCA評(píng)分DRS評(píng)分入院后1個(gè)月對(duì)照組研究組t值入院后3個(gè)月對(duì)照組研究組t值入院后6個(gè)月對(duì)照組研究組t值對(duì)照組入院后1、3、6個(gè)月組內(nèi)比較F值研究組入院后1、3、6個(gè)月組內(nèi)比較F值11．25±2．76 14．13±5．74*2．713 14．26±3．29#18．16±4．25*#4．354 19．37±4．51#22．43±6．78*#2．254 46．93 13．27±4．76 17．64±5．19*3．175 17．83±6．15#22．54±8．37*#2．720 22．49±7．26#28．35±3．57*#4．347 20．28 5．24±1．36 4．12±1．37*#3．478 4．18±0．97#2．86±0．19*#2．023 2．57±0．49#1．34±0．28*#4．869 38．96 19．1928．2910．73

患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化后24～48 h即可逐步進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)。選擇患者比較熟悉、喜愛(ài)的音樂(lè)，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)囊袅?，讓患者?tīng)音樂(lè)；患者親近的人通過(guò)呼喚、講話及護(hù)理同時(shí)配合語(yǔ)言命令；讓患者數(shù)字復(fù)述、模仿動(dòng)作、自行進(jìn)食修飾、大小便管理、言語(yǔ)和非言語(yǔ)的表達(dá)交流；能與他人相處或參加集體活動(dòng)，知道每天完成的日常活動(dòng)，解決日常生活中遇到的問(wèn)題等。這些早期護(hù)理干預(yù)可提高大腦神經(jīng)元對(duì)外周刺激的反應(yīng)性，加速受損腦組織周圍側(cè)支循環(huán)代償，開(kāi)放潛在的突觸代償回路，同時(shí)進(jìn)一步穩(wěn)定恢復(fù)的神經(jīng)通路或新產(chǎn)生的通路，并促進(jìn)未受損大腦神經(jīng)元的活性增加，促使大腦功能區(qū)重新分布為患者的進(jìn)一步康復(fù)奠定基礎(chǔ)[8]。在排除動(dòng)脈瘤再破裂和腦血管痙攣的情況下，配合高壓氧治療，提高腦組織微循環(huán)內(nèi)血氧的含量，從而增加氧的彌散率和有效彌散距離，糾正更多腦組織的低氧，恢復(fù)氧代謝，保護(hù)腦細(xì)胞功能[9]，有效降低患者住院期間的認(rèn)知功能損害率，而且能夠有效改善患者的短程記憶、注意力與計(jì)算力等預(yù)后，減輕病癥對(duì)患者生活的影響。

臨床實(shí)踐中評(píng)定患者是否存在認(rèn)知功能障礙，通常應(yīng)用簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知量表（Mo-CA）、Rappaport殘疾評(píng)定量表（DRS）等認(rèn)知功能指標(biāo)。在本研究中，通過(guò)對(duì)兩組患者不同時(shí)間段隨訪的認(rèn)知功能改善情況進(jìn)行分析，得出入院后1、3、6個(gè)月，研究組與對(duì)照組比較，MMSE與MoCA評(píng)分明顯上升，DRS評(píng)分顯著下降，組間組內(nèi)比較差異均明顯，表明早期護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量，回歸社會(huì)。何易[10]的研究得出從腦損傷開(kāi)始到之后的6個(gè)月是aSAH患者認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能的最佳恢復(fù)期，在科學(xué)、合理正確的臨床護(hù)理方案指導(dǎo)與醫(yī)護(hù)人員的幫助下，多數(shù)存活者在急性期認(rèn)知功能可以得到明顯恢復(fù)。此成果與本研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)早期護(hù)理干預(yù)在改善aSAH患者認(rèn)知功能上臨床效果確切。

本研究結(jié)果表明，對(duì)aSAH患者予早期護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低患者的認(rèn)知功能損害率，促進(jìn)患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能恢復(fù)，有助于患者良好預(yù)后，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣與應(yīng)用。當(dāng)然本研究的樣本例數(shù)有限，而且認(rèn)知功能的觀察僅集中在入院后6個(gè)月，因此，下一步有必要擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)預(yù)后的隨訪時(shí)間，以更好地描述aSAH患者認(rèn)知功能恢復(fù)的整體狀態(tài)。

[1]李治綱．動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認(rèn)知功能影響因素研究[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（5）：438-440．

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The impact of early nursing intervention on cognitive dysfunction caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage

CHEN Qiuyun
Department of Neurosurgery,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Ningde352100,China

Objective To analyze the impact of the early nursing intervention on cognitive dysfunction caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH).Methods A total of 72 cases with aSAH who had received treatment in our hospital from October 2011 to April 2014 were selected.According to completely randomized grouping method,all the cases were divided into two groups(the control group and the research group)in proportion of 1 to 1.The control group received routine nursing,and the research group received early nursing intervention.The improvement of cognitive function of the patients in the two groups was compared.Results The proportions of short term memory damage, attention damage and calculation damage in the research group two months after admission were lower than those in the control group and those in the research group on admission,the differences were statistically significant(P<0.05).The control group and the research group were compared in 1 month,3 months and 6 months after admission,MMSE scores and MoCA scores increased significantly and DRS scores reduced significantly.The differences within and between the two groups were statistically significant(P<0.05).Conclusion The early nursing intervention in patients with aSAH can reduce the incidences of short term memory damage,attention damage and calculation damage,and promote the improvement of cognitive dysfunction in patients significantly.

Nursing intervention;Aneurysmal subarachnoid hemorrhage;Cognitive dysfunction

R473.74

B

1673-9701（2015）06-0145-03

2014-12-29）