戴寧軍 鄧素紅 王維紅 沈雪美 左苑春 王海燕

（廣東省深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東深圳518020）

膿毒血癥是化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通過(guò)血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。膿毒血癥屬于病情較重的全身性化膿性感染之一。連續(xù)血液凈化是通過(guò)從體外輸入大量的置換液，連續(xù)不斷地將患者體內(nèi)有害物質(zhì)直接、快速地清除，大大提高了危重病患者的生存率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年4月～2011年4月重癥膿毒血癥患者60例，其中男33例，女27例，年齡最小22歲，最大85歲，平均年齡（52.2±7.1）歲。上述患者均合并有多臟器功能衰竭。

1.2 連續(xù)血液凈化方法 本組患者中，41例患者實(shí)施股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，其余19例患者采用頸靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路。采用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療模式，使用貝朗公司的機(jī)器，血濾器為APS650聚砜膜，面積1.5m2，每6～8h更換一次。血泵維持血流150～200ml／min，置換液為碳酸氫鹽，輸入速度為3～4L／h，每日治療時(shí)間為8～24h，置換液總量不少于30L，持續(xù)時(shí)間5～25d，采用前稀釋法，超濾量根據(jù)容量負(fù)荷、補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整。不應(yīng)用肝素抗凝11例，應(yīng)用低分子肝素抗凝49例。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 掌握連續(xù)血液凈化治療重癥膿毒血癥時(shí)機(jī)在病情觀察組過(guò)程中，密切觀察患者尿量改變情況，精確記錄患者尿量，如果成人每小時(shí)排尿量小于40ml，而患者有效循環(huán)血量充足的情況下，護(hù)理人員要提醒臨床醫(yī)師注意患者發(fā)生急性腎衰的可能。在治療過(guò)程中，護(hù)理人員要嚴(yán)格記錄患者的尿量及補(bǔ)液量，注意患者電解質(zhì)和血?dú)庵笜?biāo)改變情況，發(fā)現(xiàn)異常改變，及時(shí)告訴臨床醫(yī)師。

1.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 （1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～20min測(cè)量脈搏、血壓，每小時(shí)測(cè)量體溫一次，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度；（2）根據(jù)病人體溫調(diào)節(jié)置換液的溫度；（3）根據(jù)脈搏、血壓調(diào)節(jié)血流量和超濾率；（4）患者如有血壓偏低，除了按醫(yī)囑使用強(qiáng)心藥、多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥，增加心肌的收縮力與心排血量以外，上機(jī)時(shí)給予預(yù)沖量；如果血壓仍不改善，報(bào)告醫(yī)生使用新鮮血漿、白蛋白等膠體或輸新鮮血液。血壓超過(guò)100／60mmHg時(shí)才開(kāi)始超濾。

1.3.3 低溫高容量血液濾過(guò)及維持循環(huán)穩(wěn)定 膿毒血癥患者可表現(xiàn)為高熱，高熱可導(dǎo)致患者心率增加，呼吸急促，患者體內(nèi)耗氧量增加，進(jìn)一步加重患者缺氧癥狀。在血液透析過(guò)程中，患者可出現(xiàn)低血壓表現(xiàn)，進(jìn)一步加重患者腎損害。根據(jù)患者體溫情況，可調(diào)節(jié)置換液低于正常體位1℃左右，以降低血液溫度，可減輕患者呼吸困難、胸悶，改善患者血壓。在連續(xù)血液凈化過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、心率、呼吸等改變情況，觀察四肢血液循環(huán)情況。如果發(fā)現(xiàn)患者血壓下降，要及時(shí)給予處理，保證循環(huán)穩(wěn)定。

1.3.4 保證凈化過(guò)程中血管通暢 在連續(xù)血液凈化過(guò)程中，要保證血管通路通暢，護(hù)理過(guò)程中要防止雙腔管留置導(dǎo)管出現(xiàn)貼壁、打折、脫落、滲血、管道阻塞等情況，避免通路出現(xiàn)阻塞。患者引流不暢，可調(diào)整體位，定期采用生理鹽水對(duì)管路和濾器沖洗，確保透析順利進(jìn)行。

1.3.5 使用抗凝劑的護(hù)理 由于連續(xù)血液凈化是連續(xù)性的體位循環(huán)，防止運(yùn)行過(guò)程中管路內(nèi)出現(xiàn)凝血，對(duì)患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，特別是血管通路、血濾器、靜脈壺等部位容易出現(xiàn)血凝，在運(yùn)行過(guò)程中要及時(shí)處理出現(xiàn)的各種警報(bào)信息，不能輕易停止血泵，要密切觀察患者的動(dòng)脈血壓、靜脈血壓、濾器壓、跨膜壓等指標(biāo)的改變情況。如果血液顏色發(fā)生改變（如變暗），濾器出現(xiàn)黑色條紋或者濾器溫度下降，管路內(nèi)血流出現(xiàn)分層等，可提示體位循環(huán)有隱血存在［1－2］。在血液凈化過(guò)程中，可能因?yàn)槭褂玫目鼓幬镏禄颊哂谐鲅目赡苄?，在護(hù)理過(guò)程中，要觀察患者皮膚、鼻腔或口腔是否有出血點(diǎn)，注意患者大便是否異常。根據(jù)患者出血情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)調(diào)整應(yīng)用抗凝藥的劑量。

1.3.6 密切觀察電解質(zhì)的變化 由于維持電解質(zhì)的穩(wěn)定對(duì)患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，特別是血鉀水平。當(dāng)患者出現(xiàn)高血鉀時(shí)，要選用置換液為2.0mmol／L的鉀，透析2h后，對(duì)患者電解質(zhì)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)血鉀水平降低4.5～4.0mmol／L時(shí)，對(duì)置換液中的鉀濃度進(jìn)行調(diào)整，避免出現(xiàn)低鉀。

1.3.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 重度膿毒血癥患者體內(nèi)處于高分解代謝狀況，當(dāng)連續(xù)血液凈化時(shí)，體內(nèi)水分、炎性物質(zhì)、相關(guān)代謝產(chǎn)物在被清除的同時(shí)，一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也被清除，所以在連續(xù)血液凈化時(shí)，要補(bǔ)足足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)。60例病人均帶有氣管插管，不能自行進(jìn)食，我們按醫(yī)囑給予胃管鼻飼流質(zhì)或靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，以保證穩(wěn)定血清中K＋、Mg2＋、PHOS3＋的濃度，降低血清尿素氮（BUN）的上升速度，預(yù)防因CBP并發(fā)的代謝紊亂。

1.3.8 血液凈化過(guò)程中要準(zhǔn)確記錄出入量 在血液凈化過(guò)程中，要嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄置換液的量、濾出液的量、患者尿量，每天進(jìn)行總結(jié)，保持患者進(jìn)出體內(nèi)的液體量平衡。

2 結(jié)果

本組32例患者存活，28例患者死于多器官功能衰竭。在實(shí)施連續(xù)血液凈化前，56例患者均存在不同程度的腎功能障礙和少尿；32例存活患者經(jīng)過(guò)5～25d連續(xù)血液凈化治療后，生命體征穩(wěn)定，腎功能顯著改善，電解質(zhì)水平恢復(fù)正常，順利撤機(jī)。

3 討論

膿毒血癥是成團(tuán)的大量細(xì)菌集中在一起，形成細(xì)菌栓子，當(dāng)細(xì)菌栓子間歇侵入人體血循環(huán)中，并停留于身體某處，引起一系列的癥狀。膿毒血癥發(fā)生時(shí)，呈全身性惡性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，是一系列反復(fù)的刺激導(dǎo)致產(chǎn)生大量的促炎性介質(zhì)，緊跟著促炎性介質(zhì)濃度高峰的是IL10等抗炎性因子迅速大量釋放，導(dǎo)致血循環(huán)中促炎性介質(zhì)和抗炎性介質(zhì)的峰值濃度交替出現(xiàn)。重癥膿毒血癥多合并多器官功能衰竭，可導(dǎo)致患者死亡，有效治療膿毒血癥能降低患者的死亡率，提高患者的生存率。連續(xù)性血液凈化又名連續(xù)性腎臟替代治療，是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。連續(xù)血液凈化可用于重癥腎衰、多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治，是通過(guò)從體外輸入大量的置換液，連續(xù)不斷地將患者體內(nèi)有害物質(zhì)直接、快速地清除，提高危重病患者的生存率［3］。

在重癥膿毒血癥的治療措施中，連續(xù)血液凈化能夠提高患者的生存率，療效顯著。本研究結(jié)果顯示，60例患者中32例患者存活。但在血液凈化過(guò)程中，需要科學(xué)有效地臨床護(hù)理措施。在血液凈化過(guò)程中，要注意管道通暢、儀器運(yùn)行是否正常、血管等是否發(fā)生凝血而影響血流通暢，要注意應(yīng)用抗凝劑的患者，此類患者在血液凈化過(guò)程中可能會(huì)出血，所以在護(hù)理過(guò)程中要注意皮膚等處的出血情況。一旦異常，及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理，有助于減少血液凈化過(guò)程中的出血情況。護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)觀察電解質(zhì)異常改變，有助于減少高鉀或者低鉀引起的心臟反應(yīng)，有助于減少心臟方面的不良反應(yīng)。有效科學(xué)的臨床護(hù)理措施能夠提高患者的治療效果，減少連續(xù)血液凈化相關(guān)并發(fā)癥，有利于病人康復(fù)。

［1］ 趙學(xué)珍.血液透析患者不同時(shí)期的心理反應(yīng)及心理護(hù)理干預(yù)［J］.實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007，5（3）：277－279.

［2］ 羅志青，高立江，羅麗.連續(xù)性血液凈化治療危重患者的應(yīng)用和護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（7）：874.

［3］ 江瑜.連續(xù)性血液凈化在ICU病人治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，23（5）：191－192.