戴寧軍 鄧素紅 王維紅 沈雪美 左苑春 王海燕
(廣東省深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科,廣東深圳518020)
膿毒血癥是化膿性細(xì)菌侵入血流后,在其中大量繁殖,并通過(guò)血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織或器官,產(chǎn)生新的化膿性病灶。膿毒血癥屬于病情較重的全身性化膿性感染之一。連續(xù)血液凈化是通過(guò)從體外輸入大量的置換液,連續(xù)不斷地將患者體內(nèi)有害物質(zhì)直接、快速地清除,大大提高了危重病患者的生存率,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇我院2009年4月~2011年4月重癥膿毒血癥患者60例,其中男33例,女27例,年齡最小22歲,最大85歲,平均年齡(52.2±7.1)歲。上述患者均合并有多臟器功能衰竭。
1.2 連續(xù)血液凈化方法 本組患者中,41例患者實(shí)施股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路,其余19例患者采用頸靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路。采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療模式,使用貝朗公司的機(jī)器,血濾器為APS650聚砜膜,面積1.5m2,每6~8h更換一次。血泵維持血流150~200ml/min,置換液為碳酸氫鹽,輸入速度為3~4L/h,每日治療時(shí)間為8~24h,置換液總量不少于30L,持續(xù)時(shí)間5~25d,采用前稀釋法,超濾量根據(jù)容量負(fù)荷、補(bǔ)液量進(jìn)行調(diào)整。不應(yīng)用肝素抗凝11例,應(yīng)用低分子肝素抗凝49例。
1.3 護(hù)理措施
1.3.1 掌握連續(xù)血液凈化治療重癥膿毒血癥時(shí)機(jī)在病情觀察組過(guò)程中,密切觀察患者尿量改變情況,精確記錄患者尿量,如果成人每小時(shí)排尿量小于40ml,而患者有效循環(huán)血量充足的情況下,護(hù)理人員要提醒臨床醫(yī)師注意患者發(fā)生急性腎衰的可能。在治療過(guò)程中,護(hù)理人員要嚴(yán)格記錄患者的尿量及補(bǔ)液量,注意患者電解質(zhì)和血?dú)庵笜?biāo)改變情況,發(fā)現(xiàn)異常改變,及時(shí)告訴臨床醫(yī)師。
1.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 (1)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),每15~20min測(cè)量脈搏、血壓,每小時(shí)測(cè)量體溫一次,持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度;(2)根據(jù)病人體溫調(diào)節(jié)置換液的溫度;(3)根據(jù)脈搏、血壓調(diào)節(jié)血流量和超濾率;(4)患者如有血壓偏低,除了按醫(yī)囑使用強(qiáng)心藥、多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥,增加心肌的收縮力與心排血量以外,上機(jī)時(shí)給予預(yù)沖量;如果血壓仍不改善,報(bào)告醫(yī)生使用新鮮血漿、白蛋白等膠體或輸新鮮血液。血壓超過(guò)100/60mmHg時(shí)才開(kāi)始超濾。
1.3.3 低溫高容量血液濾過(guò)及維持循環(huán)穩(wěn)定 膿毒血癥患者可表現(xiàn)為高熱,高熱可導(dǎo)致患者心率增加,呼吸急促,患者體內(nèi)耗氧量增加,進(jìn)一步加重患者缺氧癥狀。在血液透析過(guò)程中,患者可出現(xiàn)低血壓表現(xiàn),進(jìn)一步加重患者腎損害。根據(jù)患者體溫情況,可調(diào)節(jié)置換液低于正常體位1℃左右,以降低血液溫度,可減輕患者呼吸困難、胸悶,改善患者血壓。在連續(xù)血液凈化過(guò)程中,嚴(yán)密觀察患者的神志、血壓、心率、呼吸等改變情況,觀察四肢血液循環(huán)情況。如果發(fā)現(xiàn)患者血壓下降,要及時(shí)給予處理,保證循環(huán)穩(wěn)定。
1.3.4 保證凈化過(guò)程中血管通暢 在連續(xù)血液凈化過(guò)程中,要保證血管通路通暢,護(hù)理過(guò)程中要防止雙腔管留置導(dǎo)管出現(xiàn)貼壁、打折、脫落、滲血、管道阻塞等情況,避免通路出現(xiàn)阻塞?;颊咭鞑粫常烧{(diào)整體位,定期采用生理鹽水對(duì)管路和濾器沖洗,確保透析順利進(jìn)行。
1.3.5 使用抗凝劑的護(hù)理 由于連續(xù)血液凈化是連續(xù)性的體位循環(huán),防止運(yùn)行過(guò)程中管路內(nèi)出現(xiàn)凝血,對(duì)患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要,特別是血管通路、血濾器、靜脈壺等部位容易出現(xiàn)血凝,在運(yùn)行過(guò)程中要及時(shí)處理出現(xiàn)的各種警報(bào)信息,不能輕易停止血泵,要密切觀察患者的動(dòng)脈血壓、靜脈血壓、濾器壓、跨膜壓等指標(biāo)的改變情況。如果血液顏色發(fā)生改變(如變暗),濾器出現(xiàn)黑色條紋或者濾器溫度下降,管路內(nèi)血流出現(xiàn)分層等,可提示體位循環(huán)有隱血存在[1-2]。在血液凈化過(guò)程中,可能因?yàn)槭褂玫目鼓幬镏禄颊哂谐鲅目赡苄裕谧o(hù)理過(guò)程中,要觀察患者皮膚、鼻腔或口腔是否有出血點(diǎn),注意患者大便是否異常。根據(jù)患者出血情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,及時(shí)調(diào)整應(yīng)用抗凝藥的劑量。
1.3.6 密切觀察電解質(zhì)的變化 由于維持電解質(zhì)的穩(wěn)定對(duì)患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要,特別是血鉀水平。當(dāng)患者出現(xiàn)高血鉀時(shí),要選用置換液為2.0mmol/L的鉀,透析2h后,對(duì)患者電解質(zhì)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè),當(dāng)血鉀水平降低4.5~4.0mmol/L時(shí),對(duì)置換液中的鉀濃度進(jìn)行調(diào)整,避免出現(xiàn)低鉀。
1.3.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 重度膿毒血癥患者體內(nèi)處于高分解代謝狀況,當(dāng)連續(xù)血液凈化時(shí),體內(nèi)水分、炎性物質(zhì)、相關(guān)代謝產(chǎn)物在被清除的同時(shí),一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也被清除,所以在連續(xù)血液凈化時(shí),要補(bǔ)足足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)。60例病人均帶有氣管插管,不能自行進(jìn)食,我們按醫(yī)囑給予胃管鼻飼流質(zhì)或靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持,以保證穩(wěn)定血清中K+、Mg2+、PHOS3+的濃度,降低血清尿素氮(BUN)的上升速度,預(yù)防因CBP并發(fā)的代謝紊亂。
1.3.8 血液凈化過(guò)程中要準(zhǔn)確記錄出入量 在血液凈化過(guò)程中,要嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄置換液的量、濾出液的量、患者尿量,每天進(jìn)行總結(jié),保持患者進(jìn)出體內(nèi)的液體量平衡。
本組32例患者存活,28例患者死于多器官功能衰竭。在實(shí)施連續(xù)血液凈化前,56例患者均存在不同程度的腎功能障礙和少尿;32例存活患者經(jīng)過(guò)5~25d連續(xù)血液凈化治療后,生命體征穩(wěn)定,腎功能顯著改善,電解質(zhì)水平恢復(fù)正常,順利撤機(jī)。
膿毒血癥是成團(tuán)的大量細(xì)菌集中在一起,形成細(xì)菌栓子,當(dāng)細(xì)菌栓子間歇侵入人體血循環(huán)中,并停留于身體某處,引起一系列的癥狀。膿毒血癥發(fā)生時(shí),呈全身性惡性炎癥反應(yīng)狀態(tài),是一系列反復(fù)的刺激導(dǎo)致產(chǎn)生大量的促炎性介質(zhì),緊跟著促炎性介質(zhì)濃度高峰的是IL10等抗炎性因子迅速大量釋放,導(dǎo)致血循環(huán)中促炎性介質(zhì)和抗炎性介質(zhì)的峰值濃度交替出現(xiàn)。重癥膿毒血癥多合并多器官功能衰竭,可導(dǎo)致患者死亡,有效治療膿毒血癥能降低患者的死亡率,提高患者的生存率。連續(xù)性血液凈化又名連續(xù)性腎臟替代治療,是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。連續(xù)血液凈化可用于重癥腎衰、多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治,是通過(guò)從體外輸入大量的置換液,連續(xù)不斷地將患者體內(nèi)有害物質(zhì)直接、快速地清除,提高危重病患者的生存率[3]。
在重癥膿毒血癥的治療措施中,連續(xù)血液凈化能夠提高患者的生存率,療效顯著。本研究結(jié)果顯示,60例患者中32例患者存活。但在血液凈化過(guò)程中,需要科學(xué)有效地臨床護(hù)理措施。在血液凈化過(guò)程中,要注意管道通暢、儀器運(yùn)行是否正常、血管等是否發(fā)生凝血而影響血流通暢,要注意應(yīng)用抗凝劑的患者,此類患者在血液凈化過(guò)程中可能會(huì)出血,所以在護(hù)理過(guò)程中要注意皮膚等處的出血情況。一旦異常,及時(shí)上報(bào)醫(yī)師處理,有助于減少血液凈化過(guò)程中的出血情況。護(hù)理過(guò)程中,通過(guò)觀察電解質(zhì)異常改變,有助于減少高鉀或者低鉀引起的心臟反應(yīng),有助于減少心臟方面的不良反應(yīng)。有效科學(xué)的臨床護(hù)理措施能夠提高患者的治療效果,減少連續(xù)血液凈化相關(guān)并發(fā)癥,有利于病人康復(fù)。
[1] 趙學(xué)珍.血液透析患者不同時(shí)期的心理反應(yīng)及心理護(hù)理干預(yù)[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2007,5(3):277-279.
[2] 羅志青,高立江,羅麗.連續(xù)性血液凈化治療危重患者的應(yīng)用和護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(7):874.
[3] 江瑜.連續(xù)性血液凈化在ICU病人治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,23(5):191-192.