紀(jì)慧茹 張倩 劉春梅 鄧麗

（中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院骨科，北京100039）

目前我國糖尿病發(fā)病率約為1%，40歲以上人群的發(fā)病率為3%～4%。糖尿病是腰椎管狹窄癥手術(shù)的相對禁忌癥之一。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多老年腰椎管狹窄癥同時伴有糖尿病患者接受了腰椎手術(shù)治療，不僅解除了患者的痛苦，保持了正常腰椎功能，而且提高了患者的生活質(zhì)量。但此類患者手術(shù)危險性大，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，圍手術(shù)期護(hù)理是否得當(dāng)，對患者預(yù)后有著重要的影響。本文總結(jié)了35例老年糖尿病患者腰椎管狹窄癥行腰椎的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗，以提高對此類疾患的護(hù)理水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2010年6月～2011年6月共收治因腰椎管狹窄癥行腰椎管狹窄癥手術(shù)的老年糖尿病患者35例，男4例，女31例。年齡51～80歲，平均年齡69.5歲，平均住院17.5d?？崭寡?.5～22.5mmol／L，餐后血糖10.8～24.5mmol／L，尿糖（＋～＋＋＋）。既往已明確糖尿病診斷者28例，未知者7例。合并高血壓病8例，冠心病6例，腦血管病2例，慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺炎3例。全部病例在血糖及患者基本情況穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 結(jié)果 本組病例中35例患者圍手術(shù)期無術(shù)后感染、糖尿病酮癥酸中毒及低血糖等并發(fā)癥發(fā)生，無合并肺部感染，術(shù)后切口甲級愈合，無傷口感染導(dǎo)致手術(shù)失敗的病例，無因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個月，恢復(fù)效果滿意。療效判斷參照邵宣等［1］療效評價標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)：腰腿痛完全消失，恢復(fù)工作；良：腰腿痛基本消失，但勞累后有腰腿痛；術(shù)后腰腿痛明顯減輕，能做一般工作；差：腰腿痛稍減或無改善。本組患者優(yōu)28例，良4例，可3例，0例差。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 術(shù)前向患者耐心講解糖尿病的基本知識，講明不良情緒會影響血糖變化，注意患者的心理變化并及時給予疏導(dǎo)。同時向患者及家屬講解血糖變化對手術(shù)后恢復(fù)及血糖升高對手術(shù)效果的不良影響，幫助患者調(diào)整不穩(wěn)定的情緒，樹立信心，積極主動配合控制好血糖及各項治療與護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前血糖調(diào)控 責(zé)任護(hù)士教會患者掌握低血糖反應(yīng)的處理方法，保證患者身旁隨時備有糖果、糕點，以便出現(xiàn)低血糖癥狀時可進(jìn)食糖水、面食，以緩解低血糖癥狀。本組患者均選用胰島素治療，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者胰島素正確使用的方法。每天利用微量血糖儀監(jiān)測患者三餐前和睡前手指末梢血糖，在內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助下對病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)、糖尿病知識健康教育、口服降糖藥及注射胰島素治療，口服降糖藥的同時不可再注射胰島素。及時、準(zhǔn)確應(yīng)用胰島素，胰島素用藥量要準(zhǔn)確，用藥30min內(nèi)必須進(jìn)食，以防低血糖反應(yīng)，并密切觀察患者有無頭暈、心慌、乏力、大汗淋漓、脈速、煩躁等低血糖反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生及時處理。手術(shù)前將血糖控制在空腹血糖6～10mmol／L，尿糖為（±），尿酮陰性。

2.1.3 一般護(hù)理 術(shù)前1d常規(guī)備皮，避免備皮時刮破皮膚。由于糖尿病患者抗感染能力下降，皮膚破損或感染是術(shù)后感染的潛在因素之一。腰椎手術(shù)后出現(xiàn)感染將意味著手術(shù)失敗。另外由責(zé)任護(hù)士教會患者術(shù)后不同時期的功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、有效咳痰的自理能力訓(xùn)練及術(shù)后床上正確變動體位的方法等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 病人回病房后，立即測量體溫、血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，并給予心電監(jiān)護(hù)，按全麻后常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測指尖血糖值／術(shù)后處理。一般術(shù)后6h后患者可進(jìn)少量溫水，排氣后，最初進(jìn)流食，后逐漸改為糖尿病普食，但需嚴(yán)密監(jiān)測指尖血糖值。首次進(jìn)餐前，參考術(shù)前用量注射胰島素，將血糖控制在正常水平，根據(jù)病情，7～14d后改用口服降糖。術(shù)后常規(guī)用廣譜抗生素預(yù)防感染治療。

2.2.2 ?？谱o(hù)理 做好各種引流管的護(hù)理，將各引流管妥善固定，注意引流管是否通暢，觀察引流液的量、性質(zhì)及顏色；如發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，立即通知醫(yī)生，對癥處理；加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，責(zé)任護(hù)士每天檢查患者雙下肢感覺運動情況，麻木、疼痛有無改善及改善情況，牽拉尿管的感覺及有無排尿困難等癥狀，并做好詳細(xì)的護(hù)理記錄。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。同時囑患者應(yīng)該多飲水，稀釋尿液，以防泌尿系結(jié)石形成。

2.2.3 預(yù)防肺部感染 對于老年病人，尤其要注意其呼吸道情況，保持呼吸道通暢，翻身側(cè)臥時用空心掌拍背，由下而上，由外而內(nèi)；平臥時，鼓勵患者床上做擴(kuò)胸運動，主動深呼吸、咳嗽，利于痰液排出。痰液黏稠者，給予霧化吸入治療，2～3次／d。

2.2.4 防褥瘡護(hù)理 術(shù)后病人體位受限，不能自主翻身。責(zé)任護(hù)士每天協(xié)助病人翻身。翻身方法：手心向上，五指分開平放于病人手術(shù)切口的上、下部位，雙手同時用力，使軀干和四肢呈一軸線，同時囑患者肢體自然放松，并深吸氣，以減輕傷口疼痛，護(hù)士動作要輕，防止脊柱損傷并保護(hù)好各種引流管。保持床單干燥、平整。對明顯消瘦的病人，骶尾部應(yīng)墊海綿墊或特制體位圈，以減輕局部壓力；對肥胖病人，因局部壓力過重，可墊軟枕，并經(jīng)常按摩受壓部位。臥床期間作好生活護(hù)理。

2.2.5 引流管的護(hù)理 腰椎手術(shù)后，傷口滲血較多，如不及時引流，直接影響手術(shù)療效。我們采取一次性引流袋引流，一般48h后拔出引流管。術(shù)后第1天引流液的顏色鮮紅，引流量在100～200ml，特別注意引流管通暢，翻身時避免引流管受壓及脫出。術(shù)后第2天引流液的顏色為暗紅色，量逐漸減少，大約為50～100ml，繼續(xù)觀察并保持引流通暢，48h后經(jīng)充分引流，傷口滲血停止，拔出引流管。引流管拔除后，注意敷料滲液情況，如果觀察傷口仍有滲出，引流液顏色清涼且量多，疑為患者發(fā)生了腦脊液漏，及時報告醫(yī)生并抬高床尾15～30cm，局部給予加壓包扎等。

2.2.6 營養(yǎng)支持 在嚴(yán)密監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)食易消化、高纖維素的食物，保持大便通暢。

2.2.7 切口護(hù)理 術(shù)后3～7d，手術(shù)切口可行紅外線理療，1次／d，每次20～30min／次，以減少炎性反應(yīng)，預(yù)防切口感染，促進(jìn)切口愈合，減輕神經(jīng)根水腫。理療時，理療燈距切口30cm，防止紅外線灼傷，且能達(dá)到最佳理療效果。

2.2.8 功能鍛煉 功能鍛煉嚴(yán)格地講應(yīng)該在麻醉過后即開始，首先是上肢肌肉的運動，其次是下肢肌肉的等長收縮。功能鍛煉的原則：先少量活動，以后逐漸增加運動量，以鍛煉后身體無明顯不適為度，循序漸進(jìn)，持之以恒。術(shù)后直腿抬高運動可使神經(jīng)根牽拉、松弛、上下移動，促進(jìn)神經(jīng)根本身的血液循環(huán)，有利于神經(jīng)根炎癥反應(yīng)早日消退。正確的功能鍛煉也是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連的有效方法。同時運動可增強(qiáng)末梢組織對胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉對葡萄糖的攝取和利用，降低血糖。因此，適當(dāng)?shù)倪\動對控制血糖非常有利。具體做法為：拔除引流管后，立即指導(dǎo)、協(xié)助患者做直腿抬高鍛煉，由30°開始，逐日加大抬腿幅度。術(shù)后3d，鼓勵患者主動做直腿抬高，在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下做壓膝壓髖等被動活動，以防止神經(jīng)根粘連的發(fā)生。術(shù)后1周開始指導(dǎo)協(xié)助病人行腰背肌鍛煉，提高腰背肌力，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性。按正確方法進(jìn)行鍛煉，強(qiáng)度以病人能耐受且不感到疲勞為度，循序漸進(jìn)。具體方法：先用飛燕式鍛煉腰背肌，每天2次，每次10～15下。

3 討論

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，隨著糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，退行性腰椎管狹窄癥而需手術(shù)的患者中糖尿病患者所占的比例亦日益增多。退行性腰椎管狹窄癥是指腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性變，導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)的臨床癥狀。腰椎管狹窄是脊柱退行性疾病，往往伴有退行性腰椎不穩(wěn)和腰椎側(cè)彎。退行性腰椎管狹窄癥臨床常見，多見于中老年人，多數(shù)可經(jīng)保守治療并取得良好療效。對于保守治療無效的患者可選擇手術(shù)治療。退行性腰椎管狹窄癥病情具有多樣性、復(fù)雜性，對必須以外科手術(shù)治療達(dá)到腰椎管狹窄減壓與穩(wěn)定的關(guān)系的患者，只有慎重選擇手術(shù)方法和圍手術(shù)期的系統(tǒng)的糖尿病治療和護(hù)理，方可提高糖尿病腰椎管狹窄癥患者的臨床治療效果，從而改善中老年退行性腰椎管狹窄癥糖尿病患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

［1］ 王志偉，吳岳嵩，紀(jì)方，等.老年糖尿病患者股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期處理［J］.中國矯形外科雜志，1996，（11）：828－829.