魏菊云 張媛媛

（南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院心胸外科ICU，江蘇南京210008）

完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）是一種嚴重復雜且較少見的紫紺型先天性心臟病，是指左、右肺靜脈直接或間接與右心房相連接，上、下腔靜脈血和肺靜脈氧合血全部回流到右心房，左心房只接受右心房分流來的混合血，致患兒右心負荷增加，肺靜脈回流受阻，最終導致肺動脈高壓和右心衰竭，嚴重威脅患兒生命。如不及時采取手術治療，50%的患兒在3個月內死亡，80%的患兒病死于1歲以內。我院2009年1月～2011年8月為28例低體重兒進行了完全性肺靜脈異位引流矯治術，取得滿意效果?，F(xiàn)將圍術期護理總結如下。

1 臨床資料

本組28例，其中，男17例，女11例，年齡10～221（70.12±10.39）d，體重2.7～5（4.34± 0.12）kg。均合并房間隔缺損和肺動脈高壓；有3例合并室間隔缺損和動脈導管未閉，1例同時合并血管環(huán)畸形。根據(jù)TAPVC分型，28例患兒心上型13例，心內型14例，心下型1例。28例患兒均在體外循環(huán)下行TAPVC矯治術，體外循環(huán)時間38～96（63.12±3.12）min，主動脈阻斷時間22～83（40.5 ±3.16）min。術畢入ICU監(jiān)護，入住ICU時間24h～214（135.68±10.16）h，機械通氣時間19～122（69.5±7.01）h。7例患兒延遲關胸，術后21～56h床邊關胸。1例因多臟器功能衰竭，于術后15d死亡。2例分別于術后第2天和第3天死于低心排，1例術中放棄治療。其中出現(xiàn)肺出血3例，肺部感染4例，心律失常5例。24例經精心治療和護理，痊愈出院。

2 圍術期護理

2.1 術前護理 低體重TAPVC患兒，尤其是有梗阻的TAPVC患兒，大多病情危重，需入ICU監(jiān)護。對于缺氧而致發(fā)紺的患兒，給予低流量氧氣吸入，防止劇烈哭鬧誘發(fā)缺氧發(fā)作，必要時給予適當鎮(zhèn)靜，嚴格控制入量，限制每餐奶量，防止過飽而增加心臟負擔，必要時遵醫(yī)囑使用強心利尿藥。本組27例患兒術前均給予氧氣吸入，保證氧供，無缺氧發(fā)作發(fā)生。5例心衰患兒術前靜脈使用西地蘭，以增加心肌收縮力，控制心衰。

2.2 術后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

2.2.1.1 嚴密監(jiān)測血流動力學指標 由于患兒縱隔容積小，為了避免術后血流動力學不穩(wěn)定，本組7例患兒延遲關胸，嚴密監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、左房壓（LAP），中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）的變化，根據(jù)患兒的ABP、LAP、CVP調節(jié)輸液速度，LAP保持在6～12mmHg，ABP保持在70～90／45～60mmHg，注意觀察心率、心律變化。本組2例患兒術后出現(xiàn)室上速，3例術中置起搏導線，接臨時起搏器20～78h，經改善內環(huán)境，應用強心甙類藥物后，心律恢復正常。

2.2.1.2 嚴格控制出入液量，保持水、電解質平衡由于患兒年齡小，心臟對血容量的承受能力低，對出入量變化極為敏感。每小時輸液速度控制在2～4ml／kg，每小時統(tǒng)計出入量一次，量出為入。一旦出現(xiàn)出入量不平衡情況，及時報告醫(yī)生并及時糾正，并特別注意嚴格記錄一些對成人可以忽略不計的量，如沖動脈導管及中心靜脈插管所用的肝素溶液記為入量，抽取的動靜脈血標本作為出量。為精確起見，為患兒所用的測量器具與成人不同，采用小容量、小刻度。密切注意尿量變化。術后1天容量穩(wěn)定后，應加強利尿，保證每小時尿量＞1～2ml／kg，少尿者予速尿0.1～0.3mg／（kg·h）持續(xù)泵入，不主張單次大劑量應用速尿，以免短時間內尿量過多造成的血容量不足，引起血壓下降。根據(jù)血氣分析結果，及時補鉀補鈣，避免電解質紊亂誘發(fā)心律失常。本組1例患兒術后第2天出現(xiàn)無尿，血鉀5.3mmol／L，經使用極化液，加大速尿劑量，第3天開始腹膜透析，效果不顯著，術后15d因多臟器功能衰竭死亡。

2.2.1.3 正確使用血管活性藥物 患兒術前左心發(fā)育差，術后常規(guī)應用正性肌力藥物和擴血管藥物減輕心臟前、后負荷，改善心功能，防治低心排的發(fā)生。本組應用多巴胺5～10ug／（kg·min），米力農0.5ug／（kg·min），腎上腺素0.02～0.05ug／（kg·min），前列地爾0.005～0.02μg／（kg·min），根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓及時調整劑量，保證藥量準確無誤。

2.2.1.4 防止心包填塞 觀察胸腔引流液的量和性狀，發(fā)現(xiàn)出血＞5ml／（kg·h）或連續(xù)3h出血＞3ml／（kg·h），及時報告醫(yī)生進行處理，尤其是拔除左房插管及肺動脈插管后，應注意胸腔引流管內有無出量增多。本組患兒有1例延遲關胸術后出現(xiàn)心包填塞，緊急床邊開胸清除血塊后好轉。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護 28例患兒術后均選PB840呼吸機輔助呼吸，設置FiO280%～40%，VT8～10ml／kg，呼吸頻率30～40次／min，PEEP＋3～6cmH2O。由于嬰兒氣管狹窄而短小，氣管插管在氣管內留置相對更短，躁動時氣管插管容易脫落、移位或滑入一側支氣管，發(fā)生窒息或一側肺不張等意外。本組28例患兒術后回ICU后，我們立即攝床邊胸片，確定氣管插管的位置是否正確，必要時調整氣管插管深度并妥善固定，每班定時檢查氣管插管的位置及聽診雙肺呼吸音情況，在患兒清醒至拔管前予嗎啡、咪唑安定交替靜脈用藥，充分鎮(zhèn)靜。有效的鎮(zhèn)靜可以減少耗氧量，同時又能擴張肺動脈，降低肺循環(huán)阻力。間斷水合氯醛保留灌腸效果好，持續(xù)時間長。必要時適當約束四肢，防止患兒抓脫氣管插管。本組患兒未出現(xiàn)意外脫管。

使用呼吸機過程中，加強呼吸道管理，循環(huán)功能穩(wěn)定后每2～3h變換體位一次，輕叩拍背，氣管內吸痰，每次吸痰前后均使用呼吸囊加壓給氧，加壓適度，并觀察胸廓擺動幅度，防止用力過大造成新生兒肺泡破裂。吸痰時動作要輕柔，吸引器負壓調節(jié)在200mmHg以下，防止造成呼吸道黏膜損傷。每次吸痰時間不能超過10～15s，拔管后予溫濕化的氧氣吸入，防止氣道干燥，輔以霧化氣泵交替吸入，使痰液稀釋，易于吸出。本組有3例肺出血，4例肺部感染，經使用東莨宕堿，加大PEEP＋5～8cmH2O，加強呼吸道管理，抗感染治療后痊愈。

2.2.3 預防肺動脈高壓危象 TAPVC因肺靜脈血異位引流到右心房后，氧合血與心房內腔靜脈血混合，混合后的血液大多通過三尖瓣至右心室，使肺動脈血流增多，肺血管逐漸發(fā)生阻塞性病變，形成肺動脈高壓。術后肺血管應激性高，對缺氧、酸中毒、肺不張、煩躁等各種因素刺激的反應劇烈，可使肺動脈壓力驟然升高，誘發(fā)肺高壓危象（PHC）。如肺動脈壓上升20mmHg，而體循環(huán)壓力正?；蛳陆?，提示發(fā)生肺高壓危象。若不及時處理，可危及生命，嚴重影響手術療效，因此術后應積極預防和處理。28例患兒術后均予監(jiān)測肺動脈壓（PAP），一般維持在10～18mmHg，根據(jù)PAP予前列地爾0.005～0.02μg／（kg·min）、米力農0.5μg／（kg·min）經中心靜脈泵入，西地那非0.5mg／kg鼻飼，每6h一次。

適當延長呼吸機輔助呼吸時間，保持PCO228～35mmHg，PO260～80mmHg，防止缺氧、酸中毒、吸痰刺激而誘發(fā)肺高壓危象發(fā)生。持續(xù)的肌松和鎮(zhèn)靜是一種重要的預防措施，可降低PHC的發(fā)生率。本組對7例延遲關胸的患兒給予力月西0.5～1μg／（kg·min），羅庫溴胺5～10μg／（kg·min）持續(xù)鎮(zhèn)靜，效果滿意。另外，一氧化氮是一種選擇性肺血管擴張劑，對體循環(huán)無作用。傳統(tǒng)治療無效的頑固性肺動脈高壓病例，吸入一氧化氮可顯著降低肺動脈壓力。術后吸入一氧化氮的濃度為5～20mg／L，需監(jiān)測高鐵血紅蛋白水平。本組患兒中，13例患兒根據(jù)病情使用了一氧化氮吸入，取得滿意效果。本組有2例患兒在吸痰后出現(xiàn)PHC，經皮囊加壓給氧、鎮(zhèn)靜等處理，患兒轉危為安。

2.2.4 保暖和體溫監(jiān)護 體溫的變化與循環(huán)密切相關，體溫過高可引起心動過速，加重心肺負擔。反之，如果術后復溫不夠或保溫不善，低溫使心肌的興奮性和傳導速度受到抑制而使心率緩慢，當體溫＜29℃時，可出現(xiàn)房顫乃至室顫［1］。本組患兒入ICU后，均置遠紅外床保曖，床尾覆蓋保鮮膜，使體溫維持在36～37℃。在復溫的同時，由于血管擴張，可導致血壓下降，因而同時要補足血容量。本組患兒有2例術后出現(xiàn)輕度硬腫，經積極采取保暖，局部按摩等措施后，硬腫消除。每例患兒均不同程度出現(xiàn)體溫過高，通過調節(jié)床溫、頭枕冰袋等措施，均降至正常。

2.2.5 營養(yǎng)支持 本組患兒術前均存在不同程度營養(yǎng)不良，術后對液體攝入的限制使兩者矛盾相對突出，而營養(yǎng)不良將影響機體機能恢復，可能導致自主呼吸無力、代謝紊亂、傷口愈合延遲、免疫功能低下等。因此，術后盡早建立正常的營養(yǎng)供應十分重要。因受麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松藥物影響，病兒胃腸道功能出現(xiàn)不同程度障礙，如腸麻痹、胃腸道黏膜水腫、應激性潰瘍等，需禁食24h左右，待循環(huán)平穩(wěn)、氣管插管拔除6h以上，腸蠕動恢復，開始喂食牛奶，少量多餐。本組患兒術后第2天均按醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)，25例24h內未能拔除氣管插管的患兒術后第3天起予鼻胃管營養(yǎng)，均未出現(xiàn)營養(yǎng)不良及代謝紊亂，切口愈合良好。

2.2.5.1 鼻胃管營養(yǎng) 選6～8號硅膠胃管，經鼻腔插入胃，每隔3h用一次，微泵注入牛奶或高熱量流質，鼻飼營養(yǎng)液屬高滲性，應用時從低濃度少量開始，逐步增至設定量。營養(yǎng)液溫度適中，避免過冷過熱而引起胃腸痙攣，定時監(jiān)測血電解質、血糖、血尿素氮，觀察喂養(yǎng)是否耐受以及體重增長情況。

2.2.5.2 靜脈營養(yǎng) 評估本組患兒，術后呼吸機使用時間均較長，術后第2天均遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。通過深靜脈持續(xù)泵入營養(yǎng)液。選用含有中、長鏈脂肪酸的20%脂肪乳劑、小兒氨基酸液、葡萄糖、水溶性和脂溶性維生素液，按比例配制成靜脈高營養(yǎng)液，24h勻速泵入。觀察有無皮疹、發(fā)熱、高脂血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.6 做好早期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)遠期吻合口狹窄吻合口狹窄和梗阻是影響心上型TAPVC手術效果的重要因素。遠期吻合口狹窄常發(fā)生于術后1年左右，因此出院時加強對患兒家長的宣教，特別是早期（術后1年內）加強隨訪。本組采取在術后1年內的第1個月，第3個月，以后每隔3個月復查1次，1年后每隔6個月至1年復查1次。有1例經超聲多普勒檢查，提示吻合口輕度狹窄。

3 小結

通過對28例低體重TAPVC患兒的圍術期監(jiān)護和護理，使我們體會到由于此類患兒術前機體營養(yǎng)差，體重低，加之手術復雜，體外循環(huán)時間長，創(chuàng)傷大，因此術前預防和正確處理缺氧發(fā)作，術后持續(xù)動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）、肺動脈壓（PAP），維持有效循環(huán)；加強呼吸系統(tǒng)監(jiān)護，進行有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，預防肺動脈高壓危象的發(fā)生；加強保暖和體溫監(jiān)護；術后盡早建立正常的營養(yǎng)供應，給予鼻胃管營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)，促進機體機能恢復。正確評估心肺功能，掌握其動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時處理，是提高患兒手術成功率的關鍵。

［1］ 汪曾煒，劉維康，張仁寶.心臟外科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：402.