周曼 戴薇 王菲

（貴州省人民醫(yī)院產(chǎn)科，貴州貴陽550002）

動脈與靜脈之間出現(xiàn)異常短路通道，即形成動靜脈瘺。動靜脈瘺（Arteriovenous fistula）可發(fā)生在全身各臟器，但子宮動靜脈瘺國內(nèi)外均少見報道。主要表現(xiàn)為“突發(fā)性”大量陰道出血，也稱“開關(guān)式”出血，即出血無先兆，突然開始，突然停止，易誤診，常因不易止血而反復(fù)刮宮，反而加重出血，甚至威脅生命［1］。以往治療難治性及惡性產(chǎn)科出血的最終手段是做子宮切除術(shù)，近年來，隨著介入技術(shù)的普及，介入栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科治療難治性和惡性產(chǎn)科出血發(fā)揮了積極的作用。我科對6例動靜脈瘺的病人用介入栓塞術(shù)進行治療，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年12月～2010年3月我院婦產(chǎn)科收治的6例子宮動靜脈瘺患者。5人的初診依靠我院彩色多普勒，1人依靠盆腔CT血管造影、介入術(shù)中血管造影進一步確診?；颊吣挲g19～36歲，平均28歲，均無高血壓、糖尿病及腫瘤病史。5名患者為農(nóng)村無業(yè)婦女，1名為城市無業(yè)婦女。

1.2 術(shù)前情況

1.2.1 癥狀 4人是陰道持續(xù)流血，1人為下腹墜痛，1人為月經(jīng)紊亂。3人住院治療時發(fā)生急性陰道大流血，其中2人出現(xiàn)失血性休克并搶救。

1.2.2 體征 子宮雙附件無特殊體征。

1.2.3 婚育史 6名患者全部在3個月內(nèi)進行過流產(chǎn)、清宮、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)。時間最長的為3個月，最短的為24d，平均61d。其中3例為剖宮產(chǎn)術(shù)后，2例為早孕人流清宮術(shù)后，1例為中期妊娠引產(chǎn)清宮術(shù)后。進行相關(guān)手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)為當(dāng)?shù)乜h級或縣級以下衛(wèi)生單位及私人診所。

1.3 方法 所有研究對象均行選擇性子宮動脈介入栓塞術(shù)，取左或右側(cè)股動脈約0.5cm的穿刺點，2%利多卡因局部麻醉后，按seldinger技術(shù)穿刺左或右股動脈，置5F血管鞘，然后置入5F“Ruc”導(dǎo)管，分別選擇性插管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，同軸使用“外周介入”微導(dǎo)管超選擇插管至雙側(cè)子宮動脈，緩慢推注明膠海綿顆粒及明膠海綿條，行子宮動脈末梢及主干栓塞。退管后局部壓迫止血、包扎。術(shù)后給予頭孢噻肟鈉、甲硝唑、左氧氟沙星抗感染。

1.4 結(jié)果 6例病人術(shù)后一般情況良好，無陰道流血，復(fù)查B超無異常后出院。6例患者隨訪3月，無復(fù)發(fā)，月經(jīng)正常來潮。

2 護理

2.1 急性出血并休克的護理 （1）迅速建立2條以上的靜脈通道，快速補充血容量，維持有效循環(huán)；（2）給予面罩給氧，氧流量2～4L，保證血氧飽和度在95%以上；（3）給予上保留尿管，觀察尿量、尿色及尿的性狀，并準確記錄出入量；（4）嚴密觀察生命體征情況，定時測量血壓、脈搏、呼吸等，并做好相關(guān)記錄；（5）準確記錄出血量：密切觀察病人陰道流血情況，保留病人用過的會陰墊，以準確估計病人的出血量（稱重法）。

2.2 栓塞前的護理 （1）心理護理：該組病例由于病程較長，加上反復(fù)陰道出血，病人及家屬都有不同程度的焦躁和緊張情緒，對介入栓塞治療持懷疑態(tài)度。在進行栓塞術(shù)前，我們反復(fù)地做病人及家屬的工作，充分說明介入栓塞的好處、可能發(fā)生的并發(fā)癥及發(fā)生并發(fā)癥時我們的應(yīng)對措施，取得病人及家屬的理解和配合；（2）做好栓塞前的準備：術(shù)前囑病人禁食禁飲，做好常規(guī)的化驗檢查、碘過敏試驗、備皮、留置尿管，將病人送至介入室。

2.3 栓塞術(shù)后的護理 （1）由于術(shù)后穿刺側(cè)下肢要伸直制動24h，病人由于屬強迫體位，舒適感大大降低，需告知病人及家屬下肢制動的重要性，取得病人的配合，同時做好基礎(chǔ)護理，注意傾聽病人的主訴，滿足病人的心理和生理需求；（2）注意觀察穿刺點敷料有無滲血滲液，有無腫脹，警惕穿刺部位發(fā)生血腫。同時定時觀察穿刺側(cè)下肢足背動脈搏動情況、皮膚顏色及皮膚溫度，如發(fā)現(xiàn)穿刺側(cè)足背動脈搏動減弱甚至消失，或出現(xiàn)皮膚蒼白、皮膚溫度降低感覺異常等，要高度警惕有無股動脈栓塞的可能，及時報告醫(yī)生進行處理；（3）并發(fā)癥的觀察：并發(fā)癥為栓子脫落和側(cè)支循環(huán)建立后再次發(fā)生出血的可能以及疼痛、惡心、嘔吐等，因此要嚴密觀察陰道流血情況，有疼痛、嘔吐等癥狀時，給予相應(yīng)的處理；（4）密切觀察生命體征的變化：術(shù)后給予心電監(jiān)護，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，并做好相關(guān)記錄；（5）24h解除制動后，拔出尿管，可協(xié)助患者適當(dāng)下床活動，逐日增加活動量，有利于患者康復(fù)。

2.4 一般護理 （1）由于反復(fù)陰道流血，病人的抵抗力降低，應(yīng)指導(dǎo)病人進食高蛋白、高熱量、高維生素及富含鐵質(zhì)的飲食，增加機體抵抗力；（2）避免感染：病室保持空氣流通，保持床單位清潔、干燥，每日用1∶20的碘伏液擦洗會陰2次，保持外陰部清潔，預(yù)防逆行感染。

2.5 健康指導(dǎo) 告知病人在術(shù)后2月內(nèi)禁同房、禁盆浴，3個月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動，發(fā)生陰道出血時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。對有再孕要求的病人，指導(dǎo)其采取避孕措施，并指導(dǎo)其在下一次準備懷孕前先咨詢有關(guān)專家，選擇適宜的懷孕時機。

3 討論

3.1 選擇性子宮動脈介入栓塞術(shù)，能準確阻斷出血部位的血供，及時止血，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止血效果肯定等優(yōu)點。即使在休克情況下，也可以在抗休克和糾正凝血功能障礙的同時進行治療。子宮動靜脈瘺患者多為育齡期婦女，對子宮及生育都有保留的要求。因此選擇性子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)作為年輕并有生育要求的子宮動靜脈瘺患者伴發(fā)陰道出血的首選治療方法。

3.2 子宮動靜脈瘺發(fā)生率低，其診斷主要依靠陰道彩色多普勒和盆腔動脈造影術(shù)［2］，對于產(chǎn)后或流產(chǎn)后反復(fù)突然出現(xiàn)、突然停止的原因不明的陰道大出血，應(yīng)盡早行陰道彩色多普勒，以明確診斷，切忌反復(fù)進行刮宮。發(fā)生出血時切勿盲目按揉子宮和使用縮宮素幫助子宮收縮，避免刺激而加重出血［2］。加強對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高診斷水平，同時，護理人員仔細的觀察及護理，能為醫(yī)生提供及時有效的信息，對盡早進行診斷和治療，促進病人的早日康復(fù)具有重要意義。

［1］ 楊雋鈞，向陽，萬希潤，等.子宮動靜脈瘺致陰道大出血的臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（12）：797－800.

［2］ 王雪梅，徐克惠，杜力成.子宮動靜脈瘺2例臨床分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（2）：382－383.