焦春蓮 李艷暉 曹向黎

（河南省漯河市中心醫(yī)院，漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院脊柱科，河南漯河462000）

20世紀(jì)90年代以來，由于結(jié)核患者管理不當(dāng)、耐藥結(jié)核比例升高、艾滋病傳播等影響，全球結(jié)核發(fā)病率明顯升高，脊柱結(jié)核發(fā)病率也隨之升高。對符合手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者，采用全身支持、抗結(jié)核藥物應(yīng)用、手術(shù)治療的個(gè)體化綜合治療方案，治愈率達(dá)到90%以上，但仍有少數(shù)患者術(shù)后因各種原因?qū)е戮植坎∽兾从驈?fù)發(fā)。筆者對1999～2008年我院收治的脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)的36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對其術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素提出相關(guān)性護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1999～2008年在我院手術(shù)治療并且獲得2年以上隨訪、資料較完整的脊柱結(jié)核患者269例，復(fù)發(fā)36例，其中男26例，女10例；年齡18～76.5歲，平均（40.2±8.4）歲；病程6個(gè)月～7年，平均2.2年；病變部位：胸椎5例，腰椎15例，胸腰椎6例，胸椎加胸腰段5例，胸椎加腰椎2例，胸腰段加腰椎3例。所有患者均排除開放性肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核。手術(shù)方式：單純行病灶清除術(shù)12例，病灶清除和植骨融合術(shù)17例，病灶清除植骨融合并內(nèi)固定術(shù)7例。

1.2 病灶治愈標(biāo)準(zhǔn)［1－2］（1）結(jié)核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個(gè)月以上，結(jié)核竇道愈合6個(gè)月以上；（2）紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白持續(xù)正常6個(gè)月以上；（3）X線片或CT顯示病椎植骨愈合6個(gè)月以上；（4）抗結(jié)核化療結(jié)束1年后結(jié)核病灶無復(fù)發(fā)。未愈：指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)切下冷膿腫積聚，局限性包塊，竇道，植骨塊吸收、破壞等。復(fù)發(fā)：指病灶治愈后18個(gè)月以上再次出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨塊吸收、椎旁膿腫及竇道等。

1.3 術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)情況 本組復(fù)發(fā)患者中，14例因抗結(jié)核治療不正規(guī)，導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā)：有5例術(shù)后2～7月自行停藥，6例間斷不規(guī)律服藥，5例因?yàn)槎靖狈磻?yīng)中途停藥；6例因營養(yǎng)不良而導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā)：2例老年女性患者，體重分別為37kg、41kg，白蛋白分別為33g／L、36g／L，因截癱進(jìn)展迅速而限期手術(shù)，4例患者經(jīng)濟(jì)狀況較差，術(shù)后沒有科學(xué)合理地加強(qiáng)自身營養(yǎng)；1l例因病灶部位未嚴(yán)格制動(dòng)，導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā)：10例患者在病灶清除或病灶清除植骨融合術(shù)后不能堅(jiān)持長期臥床制動(dòng)及石膏外固定，1例病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)；5例因手術(shù)因素導(dǎo)致未愈：3例病灶清除不徹底，2例膿腔處理不當(dāng)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 臥床休息，脊柱制動(dòng)，充足睡眠，是基本的治療措施?？梢越档蜋C(jī)體消耗，利于體質(zhì)恢復(fù)和全身狀況的改善，更有助于局部病變的穩(wěn)定，避免軀干負(fù)重而加重刺激，避免早期出現(xiàn)后凸畸形；加強(qiáng)營養(yǎng)；做好基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬頭擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力；心理護(hù)理：脊柱結(jié)核患者病程長，部分伴脊柱畸形，甚至截癱，生活自理能力下降，加上大多數(shù)患者來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，擔(dān)心住院費(fèi)用太高，感到恐懼不安，對治療信心不足，護(hù)士要向患者介紹手術(shù)的必要性、安全性及治療的有效性，消除顧慮及恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù) 文獻(xiàn)報(bào)道［3］，脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)相關(guān)因素有不合理的化療、自身營養(yǎng)不良、手術(shù)后病灶部位未嚴(yán)格制動(dòng)、病灶范圍廣、手術(shù)消除病灶不徹底、膿腔處理不當(dāng)、內(nèi)植物選擇不當(dāng)、耐約菌株的出現(xiàn)等。未愈及復(fù)發(fā)往往不是單一因素作用的結(jié)果，但多因素中一般有一種起主要作用。護(hù)士要了解未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，對患者進(jìn)行全面調(diào)查評估，如營養(yǎng)狀況、家庭及社會(huì)支持情況、病灶范圍、手術(shù)情況、遵從醫(yī)囑情況、堅(jiān)持正規(guī)化療情況、手術(shù)后病灶部位制動(dòng)情況等，詳細(xì)分析是否存在未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，充分評估患者發(fā)生結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)的可能性。在制定脊柱結(jié)核治療護(hù)理方案時(shí)，要全面、系統(tǒng)、有預(yù)見性，強(qiáng)調(diào)以營養(yǎng)支持作為治療的基礎(chǔ)，強(qiáng)化藥物治療是治療的根本，而個(gè)體化手術(shù)是重要的輔助治療。本組探討的脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)影響因素僅限于患者的自然情況和病情，僅從護(hù)理環(huán)節(jié)提出相關(guān)預(yù)防措施，不包括術(shù)中的影響因素，如手術(shù)清除病灶不徹底、膿腔處理不當(dāng)?shù)取?/p>

2.2.1 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是治療結(jié)核病的基礎(chǔ)，機(jī)體細(xì)胞免疫功能是除藥物之外殺滅結(jié)核桿菌的重要方式，更是目前殺滅結(jié)核休眠菌的唯一方式，沒有良好的營養(yǎng)支持，治療結(jié)核是徒勞的。營養(yǎng)支持不僅可以提高抗結(jié)核藥物的效價(jià)，而且對于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，都有非常重要的意義。結(jié)核患者大多消瘦、體弱、常伴貧血，應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)補(bǔ)，合理指導(dǎo)飲食，每日提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的飲食，食物品種多樣，避免偏食，粗細(xì)適當(dāng)搭配食用。中醫(yī)理論認(rèn)為，此類患者宜進(jìn)滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨之品：如甲魚、烏魚、排骨、牛羊蹄筋等，以奶類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚蝦、瘦肉、豆制品為主，牛奶中含酪蛋白及鈣質(zhì)較豐富，是較為理想的營養(yǎng)食品。大多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件差，對飲食治療意義不了解，要針對患者的家庭情況，與營養(yǎng)師結(jié)合，制定經(jīng)濟(jì)實(shí)用的食譜。結(jié)核患者因口服抗癆藥，導(dǎo)致食欲不好，可在烹調(diào)上下功夫，做到品種多樣化，色、香、味、形好。適量飲水，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予高能營養(yǎng)合劑、血漿、白蛋白、少量多次輸新鮮血等。

2.2.2 手術(shù)前后正規(guī)化療 有資料顯示［4－5］，手術(shù)前后不正規(guī)化療對脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義，在脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與截癱術(shù)后恢復(fù)不佳的病例中，短期、不規(guī)則、單一品種的不規(guī)范化療占64%。手術(shù)前后正規(guī)化療是保證手術(shù)成功和避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施，抗結(jié)核藥物應(yīng)用要合理、規(guī)律、系統(tǒng)、長期，包括術(shù)前異煙肼（H）、鏈霉素（S）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用HRSZ治療，鏈霉素應(yīng)用2～3個(gè)月后改用乙胺丁醇，吡嗪酰胺應(yīng)用3個(gè)月后停藥，總療程18～24個(gè)月。因此，應(yīng)向患者及其家屬做好用藥健康教育，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性，結(jié)核患者因療程長，需每天服藥，患者依從性差，容易出現(xiàn)療程不足、不規(guī)律用藥等。在新型高效抗結(jié)核藥物、突破性的結(jié)核治療手段出現(xiàn)之前，通過加強(qiáng)對患者的教育和督導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)識(shí)而并非縮短療程來提高其依從性，是提高脊柱結(jié)核治愈率的正確途徑。服藥期間，觀察藥物不良反應(yīng)及毒副作用，經(jīng)常詢問并教導(dǎo)患者自我監(jiān)測有無耳鳴、聽力減退、口角麻木等異常情況。

2.2.3 術(shù)后病灶部位嚴(yán)格制動(dòng) 嚴(yán)格制動(dòng)包括外固定和內(nèi)固定。脊柱結(jié)核病灶清除或病灶清除植骨融合術(shù)后，由于脊柱結(jié)構(gòu)的破壞和缺失，可造成脊柱不穩(wěn)，后凸畸形加重，而脊柱穩(wěn)定性重建是植骨融合和結(jié)核愈合的條件［6］，病變部位的穩(wěn)定，可以防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，提高植骨融合率，防止畸形加重，避免病變擴(kuò)散。術(shù)后要保持患者正確的體位，臥床休息，直線翻身，病灶部位嚴(yán)格制動(dòng)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。我院早期采用的手術(shù)方式是病灶清除或病灶清除加植骨融合術(shù)，術(shù)后需臥床3～6個(gè)月及石膏床固定；采用病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后、無截癱、病情穩(wěn)定患者術(shù)后2周可在腰圍、支架或石膏保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后配戴支具時(shí)間為3～6個(gè)月。合并截癱者，根據(jù)截癱恢復(fù)情況早期活動(dòng)。

2.2.4 加強(qiáng)對跳躍型脊柱結(jié)核的護(hù)理 跳躍型脊柱結(jié)核病變椎體多，范圍廣，手術(shù)時(shí)難以達(dá)到徹底清除病灶；而且患者全身狀況差，脊柱穩(wěn)定性差，椎間殘腔大，術(shù)后脊柱不穩(wěn)，植骨后由于殘留椎體血運(yùn)不好，影響病椎之間的修復(fù)與融合，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。對于跳躍型脊柱結(jié)核的患者，全面、系統(tǒng)、有預(yù)見性的評估患者，把營養(yǎng)支持作為治療的基礎(chǔ)，強(qiáng)化藥物治療作為治療的根本，術(shù)后保持正確體位，病灶部位嚴(yán)格制動(dòng)，根據(jù)病情采取個(gè)體化的手術(shù)作為重要的輔助治療。

2.2.5 隨訪及觀察 術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月各1次，以后每隔1年隨訪1次，內(nèi)容包括：指導(dǎo)督促患者完成化療規(guī)范療程、加強(qiáng)飲食營養(yǎng)、病灶部位嚴(yán)格制動(dòng)、科學(xué)的功能鍛煉；動(dòng)態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等結(jié)核中毒癥狀的變化、病椎疼痛和脊髓功能改善情況；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、白蛋白和球蛋白等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化以及肝腎功能；術(shù)后定期進(jìn)行超聲檢查，判斷有無殘腔積液或膿腫復(fù)發(fā)；定期進(jìn)行X線攝片，根據(jù)Bridwell標(biāo)準(zhǔn)［7］，觀察植骨融合情況、脊椎生理曲度恢復(fù)情況以及內(nèi)置物或植骨塊位置有無變化；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行CT或MR檢查，觀察病灶愈合情況等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。

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