焦春蓮 李艷暉 曹向黎

（河南省漯河市中心醫(yī)院，漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院脊柱科，河南漯河462000）

20世紀(jì)90年代以來(lái)，由于結(jié)核患者管理不當(dāng)、耐藥結(jié)核比例升高、艾滋病傳播等影響，全球結(jié)核發(fā)病率明顯升高，脊柱結(jié)核發(fā)病率也隨之升高。對(duì)符合手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者，采用全身支持、抗結(jié)核藥物應(yīng)用、手術(shù)治療的個(gè)體化綜合治療方案，治愈率達(dá)到90%以上，但仍有少數(shù)患者術(shù)后因各種原因?qū)е戮植坎∽兾从驈?fù)發(fā)。筆者對(duì)1999～2008年我院收治的脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)的36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素提出相關(guān)性護(hù)理干預(yù)措施，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1999～2008年在我院手術(shù)治療并且獲得2年以上隨訪、資料較完整的脊柱結(jié)核患者269例，復(fù)發(fā)36例，其中男26例，女10例；年齡18～76.5歲，平均（40.2±8.4）歲；病程6個(gè)月～7年，平均2.2年；病變部位：胸椎5例，腰椎15例，胸腰椎6例，胸椎加胸腰段5例，胸椎加腰椎2例，胸腰段加腰椎3例。所有患者均排除開(kāi)放性肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核。手術(shù)方式：?jiǎn)渭冃胁≡钋宄g(shù)12例，病灶清除和植骨融合術(shù)17例，病灶清除植骨融合并內(nèi)固定術(shù)7例。

1.2 病灶治愈標(biāo)準(zhǔn)［1－2］（1）結(jié)核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個(gè)月以上，結(jié)核竇道愈合6個(gè)月以上；（2）紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白持續(xù)正常6個(gè)月以上；（3）X線片或CT顯示病椎植骨愈合6個(gè)月以上；（4）抗結(jié)核化療結(jié)束1年后結(jié)核病灶無(wú)復(fù)發(fā)。未愈：指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)切下冷膿腫積聚，局限性包塊，竇道，植骨塊吸收、破壞等。復(fù)發(fā)：指病灶治愈后18個(gè)月以上再次出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨塊吸收、椎旁膿腫及竇道等。

1.3 術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)情況 本組復(fù)發(fā)患者中，14例因抗結(jié)核治療不正規(guī)，導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā)：有5例術(shù)后2～7月自行停藥，6例間斷不規(guī)律服藥，5例因?yàn)槎靖狈磻?yīng)中途停藥；6例因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā)：2例老年女性患者，體重分別為37kg、41kg，白蛋白分別為33g／L、36g／L，因截癱進(jìn)展迅速而限期手術(shù)，4例患者經(jīng)濟(jì)狀況較差，術(shù)后沒(méi)有科學(xué)合理地加強(qiáng)自身營(yíng)養(yǎng)；1l例因病灶部位未嚴(yán)格制動(dòng)，導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā)：10例患者在病灶清除或病灶清除植骨融合術(shù)后不能堅(jiān)持長(zhǎng)期臥床制動(dòng)及石膏外固定，1例病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)；5例因手術(shù)因素導(dǎo)致未愈：3例病灶清除不徹底，2例膿腔處理不當(dāng)。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 臥床休息，脊柱制動(dòng)，充足睡眠，是基本的治療措施?？梢越档蜋C(jī)體消耗，利于體質(zhì)恢復(fù)和全身狀況的改善，更有助于局部病變的穩(wěn)定，避免軀干負(fù)重而加重刺激，避免早期出現(xiàn)后凸畸形；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；做好基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行抬頭擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力；心理護(hù)理：脊柱結(jié)核患者病程長(zhǎng)，部分伴脊柱畸形，甚至截癱，生活自理能力下降，加上大多數(shù)患者來(lái)自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，擔(dān)心住院費(fèi)用太高，感到恐懼不安，對(duì)治療信心不足，護(hù)士要向患者介紹手術(shù)的必要性、安全性及治療的有效性，消除顧慮及恐懼，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù) 文獻(xiàn)報(bào)道［3］，脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)相關(guān)因素有不合理的化療、自身營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)后病灶部位未嚴(yán)格制動(dòng)、病灶范圍廣、手術(shù)消除病灶不徹底、膿腔處理不當(dāng)、內(nèi)植物選擇不當(dāng)、耐約菌株的出現(xiàn)等。未愈及復(fù)發(fā)往往不是單一因素作用的結(jié)果，但多因素中一般有一種起主要作用。護(hù)士要了解未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，對(duì)患者進(jìn)行全面調(diào)查評(píng)估，如營(yíng)養(yǎng)狀況、家庭及社會(huì)支持情況、病灶范圍、手術(shù)情況、遵從醫(yī)囑情況、堅(jiān)持正規(guī)化療情況、手術(shù)后病灶部位制動(dòng)情況等，詳細(xì)分析是否存在未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，充分評(píng)估患者發(fā)生結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)的可能性。在制定脊柱結(jié)核治療護(hù)理方案時(shí)，要全面、系統(tǒng)、有預(yù)見(jiàn)性，強(qiáng)調(diào)以營(yíng)養(yǎng)支持作為治療的基礎(chǔ)，強(qiáng)化藥物治療是治療的根本，而個(gè)體化手術(shù)是重要的輔助治療。本組探討的脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)影響因素僅限于患者的自然情況和病情，僅從護(hù)理環(huán)節(jié)提出相關(guān)預(yù)防措施，不包括術(shù)中的影響因素，如手術(shù)清除病灶不徹底、膿腔處理不當(dāng)?shù)取?/p>

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是治療結(jié)核病的基礎(chǔ)，機(jī)體細(xì)胞免疫功能是除藥物之外殺滅結(jié)核桿菌的重要方式，更是目前殺滅結(jié)核休眠菌的唯一方式，沒(méi)有良好的營(yíng)養(yǎng)支持，治療結(jié)核是徒勞的。營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以提高抗結(jié)核藥物的效價(jià)，而且對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，都有非常重要的意義。結(jié)核患者大多消瘦、體弱、常伴貧血，應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)補(bǔ)，合理指導(dǎo)飲食，每日提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的飲食，食物品種多樣，避免偏食，粗細(xì)適當(dāng)搭配食用。中醫(yī)理論認(rèn)為，此類患者宜進(jìn)滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨之品：如甲魚(yú)、烏魚(yú)、排骨、牛羊蹄筋等，以奶類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦、瘦肉、豆制品為主，牛奶中含酪蛋白及鈣質(zhì)較豐富，是較為理想的營(yíng)養(yǎng)食品。大多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件差，對(duì)飲食治療意義不了解，要針對(duì)患者的家庭情況，與營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合，制定經(jīng)濟(jì)實(shí)用的食譜。結(jié)核患者因口服抗癆藥，導(dǎo)致食欲不好，可在烹調(diào)上下功夫，做到品種多樣化，色、香、味、形好。適量飲水，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予高能營(yíng)養(yǎng)合劑、血漿、白蛋白、少量多次輸新鮮血等。

2.2.2 手術(shù)前后正規(guī)化療 有資料顯示［4－5］，手術(shù)前后不正規(guī)化療對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義，在脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與截癱術(shù)后恢復(fù)不佳的病例中，短期、不規(guī)則、單一品種的不規(guī)范化療占64%。手術(shù)前后正規(guī)化療是保證手術(shù)成功和避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施，抗結(jié)核藥物應(yīng)用要合理、規(guī)律、系統(tǒng)、長(zhǎng)期，包括術(shù)前異煙肼（H）、鏈霉素（S）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用HRSZ治療，鏈霉素應(yīng)用2～3個(gè)月后改用乙胺丁醇，吡嗪酰胺應(yīng)用3個(gè)月后停藥，總療程18～24個(gè)月。因此，應(yīng)向患者及其家屬做好用藥健康教育，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性，結(jié)核患者因療程長(zhǎng)，需每天服藥，患者依從性差，容易出現(xiàn)療程不足、不規(guī)律用藥等。在新型高效抗結(jié)核藥物、突破性的結(jié)核治療手段出現(xiàn)之前，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的教育和督導(dǎo)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)而并非縮短療程來(lái)提高其依從性，是提高脊柱結(jié)核治愈率的正確途徑。服藥期間，觀察藥物不良反應(yīng)及毒副作用，經(jīng)常詢問(wèn)并教導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)有無(wú)耳鳴、聽(tīng)力減退、口角麻木等異常情況。

2.2.3 術(shù)后病灶部位嚴(yán)格制動(dòng) 嚴(yán)格制動(dòng)包括外固定和內(nèi)固定。脊柱結(jié)核病灶清除或病灶清除植骨融合術(shù)后，由于脊柱結(jié)構(gòu)的破壞和缺失，可造成脊柱不穩(wěn)，后凸畸形加重，而脊柱穩(wěn)定性重建是植骨融合和結(jié)核愈合的條件［6］，病變部位的穩(wěn)定，可以防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收，提高植骨融合率，防止畸形加重，避免病變擴(kuò)散。術(shù)后要保持患者正確的體位，臥床休息，直線翻身，病灶部位嚴(yán)格制動(dòng)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。我院早期采用的手術(shù)方式是病灶清除或病灶清除加植骨融合術(shù)，術(shù)后需臥床3～6個(gè)月及石膏床固定；采用病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后、無(wú)截癱、病情穩(wěn)定患者術(shù)后2周可在腰圍、支架或石膏保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后配戴支具時(shí)間為3～6個(gè)月。合并截癱者，根據(jù)截癱恢復(fù)情況早期活動(dòng)。

2.2.4 加強(qiáng)對(duì)跳躍型脊柱結(jié)核的護(hù)理 跳躍型脊柱結(jié)核病變椎體多，范圍廣，手術(shù)時(shí)難以達(dá)到徹底清除病灶；而且患者全身狀況差，脊柱穩(wěn)定性差，椎間殘腔大，術(shù)后脊柱不穩(wěn)，植骨后由于殘留椎體血運(yùn)不好，影響病椎之間的修復(fù)與融合，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。對(duì)于跳躍型脊柱結(jié)核的患者，全面、系統(tǒng)、有預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估患者，把營(yíng)養(yǎng)支持作為治療的基礎(chǔ)，強(qiáng)化藥物治療作為治療的根本，術(shù)后保持正確體位，病灶部位嚴(yán)格制動(dòng)，根據(jù)病情采取個(gè)體化的手術(shù)作為重要的輔助治療。

2.2.5 隨訪及觀察 術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月各1次，以后每隔1年隨訪1次，內(nèi)容包括：指導(dǎo)督促患者完成化療規(guī)范療程、加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)、病灶部位嚴(yán)格制動(dòng)、科學(xué)的功能鍛煉；動(dòng)態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等結(jié)核中毒癥狀的變化、病椎疼痛和脊髓功能改善情況；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、白蛋白和球蛋白等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化以及肝腎功能；術(shù)后定期進(jìn)行超聲檢查，判斷有無(wú)殘腔積液或膿腫復(fù)發(fā)；定期進(jìn)行X線攝片，根據(jù)Bridwell標(biāo)準(zhǔn)［7］，觀察植骨融合情況、脊椎生理曲度恢復(fù)情況以及內(nèi)置物或植骨塊位置有無(wú)變化；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行CT或MR檢查，觀察病灶愈合情況等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。

［1］ 郭立新，馬遠(yuǎn)征，陳興，等.脊柱結(jié)核的外科治療與術(shù)后療效評(píng)估［J］.中華骨科雜志，2008，28（12）：979－982.

［2］ 郝定均，溫世明，何思敏，等.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效觀察［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13：652－655.

［3］ 金格勒，姚立爾，崔泳，等.脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（7）：516－519.

［4］ 林羽.淺談脊柱結(jié)核的手術(shù)治療［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：886－888.

［5］ 王福宸，王怡，張德森，等.近20年脊柱結(jié)核外科治療的進(jìn)展與存在問(wèn)題［J］.中華骨科雜志，1991，11（5）：360－363.

［6］ 唐接福，李峰，滿益旺.椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定同期前路植骨治療胸腰椎結(jié)核［J］.實(shí)用骨科雜志，2004，10（6）：496－498.

［7］ Birdwell KH，Lenke LG，McEnery KW，et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects［J］.Spine，1995，20（12）：1410－1418.