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        脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)的護(hù)理干預(yù)

        2012-04-09 13:37:10焦春蓮李艷暉曹向黎
        護(hù)士進(jìn)修雜志 2012年12期
        關(guān)鍵詞:植骨抗結(jié)核結(jié)核

        焦春蓮 李艷暉 曹向黎

        (河南省漯河市中心醫(yī)院,漯河醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院脊柱科,河南漯河462000)

        20世紀(jì)90年代以來(lái),由于結(jié)核患者管理不當(dāng)、耐藥結(jié)核比例升高、艾滋病傳播等影響,全球結(jié)核發(fā)病率明顯升高,脊柱結(jié)核發(fā)病率也隨之升高。對(duì)符合手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者,采用全身支持、抗結(jié)核藥物應(yīng)用、手術(shù)治療的個(gè)體化綜合治療方案,治愈率達(dá)到90%以上,但仍有少數(shù)患者術(shù)后因各種原因?qū)е戮植坎∽兾从驈?fù)發(fā)。筆者對(duì)1999~2008年我院收治的脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)的36例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對(duì)其術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素提出相關(guān)性護(hù)理干預(yù)措施,報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 1999~2008年在我院手術(shù)治療并且獲得2年以上隨訪、資料較完整的脊柱結(jié)核患者269例,復(fù)發(fā)36例,其中男26例,女10例;年齡18~76.5歲,平均(40.2±8.4)歲;病程6個(gè)月~7年,平均2.2年;病變部位:胸椎5例,腰椎15例,胸腰椎6例,胸椎加胸腰段5例,胸椎加腰椎2例,胸腰段加腰椎3例。所有患者均排除開(kāi)放性肺結(jié)核及急性粟粒性肺結(jié)核。手術(shù)方式:?jiǎn)渭冃胁≡钋宄g(shù)12例,病灶清除和植骨融合術(shù)17例,病灶清除植骨融合并內(nèi)固定術(shù)7例。

        1.2 病灶治愈標(biāo)準(zhǔn)[1-2](1)結(jié)核中毒癥狀和病椎疼痛消失6個(gè)月以上,結(jié)核竇道愈合6個(gè)月以上;(2)紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白持續(xù)正常6個(gè)月以上;(3)X線片或CT顯示病椎植骨愈合6個(gè)月以上;(4)抗結(jié)核化療結(jié)束1年后結(jié)核病灶無(wú)復(fù)發(fā)。未愈:指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)切下冷膿腫積聚,局限性包塊,竇道,植骨塊吸收、破壞等。復(fù)發(fā):指病灶治愈后18個(gè)月以上再次出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨塊吸收、椎旁膿腫及竇道等。

        1.3 術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)情況 本組復(fù)發(fā)患者中,14例因抗結(jié)核治療不正規(guī),導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā):有5例術(shù)后2~7月自行停藥,6例間斷不規(guī)律服藥,5例因?yàn)槎靖狈磻?yīng)中途停藥;6例因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā):2例老年女性患者,體重分別為37kg、41kg,白蛋白分別為33g/L、36g/L,因截癱進(jìn)展迅速而限期手術(shù),4例患者經(jīng)濟(jì)狀況較差,術(shù)后沒(méi)有科學(xué)合理地加強(qiáng)自身營(yíng)養(yǎng);1l例因病灶部位未嚴(yán)格制動(dòng),導(dǎo)致結(jié)核未愈或復(fù)發(fā):10例患者在病灶清除或病灶清除植骨融合術(shù)后不能堅(jiān)持長(zhǎng)期臥床制動(dòng)及石膏外固定,1例病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng);5例因手術(shù)因素導(dǎo)致未愈:3例病灶清除不徹底,2例膿腔處理不當(dāng)。

        2 護(hù)理

        2.1 一般護(hù)理 臥床休息,脊柱制動(dòng),充足睡眠,是基本的治療措施??梢越档蜋C(jī)體消耗,利于體質(zhì)恢復(fù)和全身狀況的改善,更有助于局部病變的穩(wěn)定,避免軀干負(fù)重而加重刺激,避免早期出現(xiàn)后凸畸形;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);做好基礎(chǔ)護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)行抬頭擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)心肺適應(yīng)能力;心理護(hù)理:脊柱結(jié)核患者病程長(zhǎng),部分伴脊柱畸形,甚至截癱,生活自理能力下降,加上大多數(shù)患者來(lái)自農(nóng)村,經(jīng)濟(jì)拮據(jù),擔(dān)心住院費(fèi)用太高,感到恐懼不安,對(duì)治療信心不足,護(hù)士要向患者介紹手術(shù)的必要性、安全性及治療的有效性,消除顧慮及恐懼,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

        2.2 脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的護(hù)理干預(yù) 文獻(xiàn)報(bào)道[3],脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)相關(guān)因素有不合理的化療、自身營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)后病灶部位未嚴(yán)格制動(dòng)、病灶范圍廣、手術(shù)消除病灶不徹底、膿腔處理不當(dāng)、內(nèi)植物選擇不當(dāng)、耐約菌株的出現(xiàn)等。未愈及復(fù)發(fā)往往不是單一因素作用的結(jié)果,但多因素中一般有一種起主要作用。護(hù)士要了解未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,對(duì)患者進(jìn)行全面調(diào)查評(píng)估,如營(yíng)養(yǎng)狀況、家庭及社會(huì)支持情況、病灶范圍、手術(shù)情況、遵從醫(yī)囑情況、堅(jiān)持正規(guī)化療情況、手術(shù)后病灶部位制動(dòng)情況等,詳細(xì)分析是否存在未愈及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,充分評(píng)估患者發(fā)生結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)的可能性。在制定脊柱結(jié)核治療護(hù)理方案時(shí),要全面、系統(tǒng)、有預(yù)見(jiàn)性,強(qiáng)調(diào)以營(yíng)養(yǎng)支持作為治療的基礎(chǔ),強(qiáng)化藥物治療是治療的根本,而個(gè)體化手術(shù)是重要的輔助治療。本組探討的脊柱結(jié)核術(shù)后未愈及復(fù)發(fā)影響因素僅限于患者的自然情況和病情,僅從護(hù)理環(huán)節(jié)提出相關(guān)預(yù)防措施,不包括術(shù)中的影響因素,如手術(shù)清除病灶不徹底、膿腔處理不當(dāng)?shù)取?/p>

        2.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是治療結(jié)核病的基礎(chǔ),機(jī)體細(xì)胞免疫功能是除藥物之外殺滅結(jié)核桿菌的重要方式,更是目前殺滅結(jié)核休眠菌的唯一方式,沒(méi)有良好的營(yíng)養(yǎng)支持,治療結(jié)核是徒勞的。營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以提高抗結(jié)核藥物的效價(jià),而且對(duì)于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)后復(fù)發(fā),都有非常重要的意義。結(jié)核患者大多消瘦、體弱、常伴貧血,應(yīng)加強(qiáng)飲食調(diào)補(bǔ),合理指導(dǎo)飲食,每日提供高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的飲食,食物品種多樣,避免偏食,粗細(xì)適當(dāng)搭配食用。中醫(yī)理論認(rèn)為,此類患者宜進(jìn)滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨之品:如甲魚(yú)、烏魚(yú)、排骨、牛羊蹄筋等,以奶類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦、瘦肉、豆制品為主,牛奶中含酪蛋白及鈣質(zhì)較豐富,是較為理想的營(yíng)養(yǎng)食品。大多數(shù)患者經(jīng)濟(jì)條件差,對(duì)飲食治療意義不了解,要針對(duì)患者的家庭情況,與營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合,制定經(jīng)濟(jì)實(shí)用的食譜。結(jié)核患者因口服抗癆藥,導(dǎo)致食欲不好,可在烹調(diào)上下功夫,做到品種多樣化,色、香、味、形好。適量飲水,多食新鮮蔬菜水果,保持大便通暢。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予高能營(yíng)養(yǎng)合劑、血漿、白蛋白、少量多次輸新鮮血等。

        2.2.2 手術(shù)前后正規(guī)化療 有資料顯示[4-5],手術(shù)前后不正規(guī)化療對(duì)脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義,在脊柱結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)與截癱術(shù)后恢復(fù)不佳的病例中,短期、不規(guī)則、單一品種的不規(guī)范化療占64%。手術(shù)前后正規(guī)化療是保證手術(shù)成功和避免術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施,抗結(jié)核藥物應(yīng)用要合理、規(guī)律、系統(tǒng)、長(zhǎng)期,包括術(shù)前異煙肼(H)、鏈霉素(S)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)四聯(lián)抗結(jié)核治療2~4周,術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用HRSZ治療,鏈霉素應(yīng)用2~3個(gè)月后改用乙胺丁醇,吡嗪酰胺應(yīng)用3個(gè)月后停藥,總療程18~24個(gè)月。因此,應(yīng)向患者及其家屬做好用藥健康教育,強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性,結(jié)核患者因療程長(zhǎng),需每天服藥,患者依從性差,容易出現(xiàn)療程不足、不規(guī)律用藥等。在新型高效抗結(jié)核藥物、突破性的結(jié)核治療手段出現(xiàn)之前,通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的教育和督導(dǎo),提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)而并非縮短療程來(lái)提高其依從性,是提高脊柱結(jié)核治愈率的正確途徑。服藥期間,觀察藥物不良反應(yīng)及毒副作用,經(jīng)常詢問(wèn)并教導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)有無(wú)耳鳴、聽(tīng)力減退、口角麻木等異常情況。

        2.2.3 術(shù)后病灶部位嚴(yán)格制動(dòng) 嚴(yán)格制動(dòng)包括外固定和內(nèi)固定。脊柱結(jié)核病灶清除或病灶清除植骨融合術(shù)后,由于脊柱結(jié)構(gòu)的破壞和缺失,可造成脊柱不穩(wěn),后凸畸形加重,而脊柱穩(wěn)定性重建是植骨融合和結(jié)核愈合的條件[6],病變部位的穩(wěn)定,可以防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收,提高植骨融合率,防止畸形加重,避免病變擴(kuò)散。術(shù)后要保持患者正確的體位,臥床休息,直線翻身,病灶部位嚴(yán)格制動(dòng),以維持脊柱的穩(wěn)定性。我院早期采用的手術(shù)方式是病灶清除或病灶清除加植骨融合術(shù),術(shù)后需臥床3~6個(gè)月及石膏床固定;采用病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)后、無(wú)截癱、病情穩(wěn)定患者術(shù)后2周可在腰圍、支架或石膏保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng),術(shù)后配戴支具時(shí)間為3~6個(gè)月。合并截癱者,根據(jù)截癱恢復(fù)情況早期活動(dòng)。

        2.2.4 加強(qiáng)對(duì)跳躍型脊柱結(jié)核的護(hù)理 跳躍型脊柱結(jié)核病變椎體多,范圍廣,手術(shù)時(shí)難以達(dá)到徹底清除病灶;而且患者全身狀況差,脊柱穩(wěn)定性差,椎間殘腔大,術(shù)后脊柱不穩(wěn),植骨后由于殘留椎體血運(yùn)不好,影響病椎之間的修復(fù)與融合,易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。對(duì)于跳躍型脊柱結(jié)核的患者,全面、系統(tǒng)、有預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估患者,把營(yíng)養(yǎng)支持作為治療的基礎(chǔ),強(qiáng)化藥物治療作為治療的根本,術(shù)后保持正確體位,病灶部位嚴(yán)格制動(dòng),根據(jù)病情采取個(gè)體化的手術(shù)作為重要的輔助治療。

        2.2.5 隨訪及觀察 術(shù)后1、2、3、6、9、12個(gè)月各1次,以后每隔1年隨訪1次,內(nèi)容包括:指導(dǎo)督促患者完成化療規(guī)范療程、加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)、病灶部位嚴(yán)格制動(dòng)、科學(xué)的功能鍛煉;動(dòng)態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等結(jié)核中毒癥狀的變化、病椎疼痛和脊髓功能改善情況;實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、白蛋白和球蛋白等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化以及肝腎功能;術(shù)后定期進(jìn)行超聲檢查,判斷有無(wú)殘腔積液或膿腫復(fù)發(fā);定期進(jìn)行X線攝片,根據(jù)Bridwell標(biāo)準(zhǔn)[7],觀察植骨融合情況、脊椎生理曲度恢復(fù)情況以及內(nèi)置物或植骨塊位置有無(wú)變化;術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行CT或MR檢查,觀察病灶愈合情況等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)解決。

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        [2] 郝定均,溫世明,何思敏,等.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效觀察[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13:652-655.

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