呂記鋒 呂保來 仇振巍

河南安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽 455000

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高及神經(jīng)影像診斷技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)單鼻孔蝶竇顯微手術(shù)已成為手術(shù)治療垂體瘤的主要方法［1］，約90%的垂體瘤可以通過經(jīng)蝶竇手術(shù)切除。我院2006－02—2010－10在顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤18例，臨床效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者，男7例，女11例，年齡23～72歲，平均42.3歲，病程5d～3a，平均2.3a。臨床表現(xiàn)：頭痛13例，頭暈4例，視力減退5例，視野缺損3例，閉經(jīng)、泌乳8例，指端肥大3例，性欲減退2例，血壓升高2例，垂體功能低下3例。內(nèi)分泌學(xué)檢查：血泌乳素（PRL）增高8例，血生長激素（GH）增高3例，血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）升高2例，內(nèi)分泌檢查正常5例。影像學(xué)檢查：所有患者均行CT及 MRI檢查，垂體腺瘤直徑：＜10mm3例，10～20 mm 6例，21～30mm 8例，＞40mm 1例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3d每天以氯霉素眼水滴鼻3～4次；應(yīng)用強(qiáng)的松10mg，1次／d口服；術(shù)前1d剪除雙側(cè)鼻毛；手術(shù)當(dāng)日術(shù)前30min靜滴抗生素。手術(shù)均經(jīng)右側(cè)鼻孔入路，手術(shù)時(shí)經(jīng)口插管全麻，病人取仰臥位，頭正中偏右側(cè)15～20°，頭后仰20～30°，面部及鼻腔消毒，用1∶1 000腎上腺棉片局部表面收縮雙側(cè)鼻腔黏膜兩次各10min。上手術(shù)顯微鏡。先將Hardys擴(kuò)鼻器置于術(shù)側(cè)鼻孔開口處，緩慢逐漸撐大，擴(kuò)張器逐步深入達(dá)蝶竇前壁并輕度擴(kuò)張，于蝶篩隱窩中鼻甲后上方探查蝶竇開口。于垂直板根部折斷鼻中隔并推向?qū)?cè)，弧形切開右側(cè)蝶竇前壁的黏膜并向雙側(cè)游離，暴露雙側(cè)蝶竇開口。鑿除蝶竇前壁形成大小約1.5cm×1.5cm的骨窗，咬除蝶竇中隔，即可見弧形的鞍底，將鞍底黏膜推向一側(cè)，鞍底骨質(zhì)多菲薄或缺如，骨鑿可輕輕鑿穿。根據(jù)腫瘤大小形成約1.5cm×1.5cm骨窗，用腰穿7號(hào)針穿刺腫瘤，以排除動(dòng)脈瘤或方向偏離中線，無誤后，“十”字形切開鞍底腦膜，即可見質(zhì)軟、稀爛樣的灰褐色腫瘤，用刮圈按先后部、再兩側(cè)、后前部的順序逐步刮除腫瘤。對(duì)于突入鞍上的腫瘤組織，在鞍內(nèi)腫瘤切除后多可自行塌陷入鞍內(nèi)，若不塌陷，可適當(dāng)增加顱內(nèi)壓，使之塌陷入鞍內(nèi)切除。腫瘤切除后，鞍內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，可取自體肌肉或脂肪輔以生物膠填塞瘤腔及蝶竇。復(fù)位鼻中隔和黏膜，油紗條填塞雙側(cè)鼻腔，術(shù)畢。

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后癥狀均有不同程度的恢復(fù)。13例頭痛患者術(shù)后頭痛癥狀均消失。5例視力減退患者中4例恢復(fù)，1例明顯好轉(zhuǎn)。8例閉經(jīng)、泌乳患者中，泌乳癥狀均消失，6例月經(jīng)恢復(fù)正常，2例月經(jīng)量少、不規(guī)律。2例性欲減退患者性功能均明顯改善。8例泌乳素升高患者，6例恢復(fù)正常，2例仍輕度升高。3例生長激素升高患者均恢復(fù)正常。3月后復(fù)查增強(qiáng)頭顱MRI，16例完全切除，2例有少許殘留，予以伽馬刀治療。本組無垂體功能低下、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

經(jīng)單鼻孔—蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體瘤，手術(shù)路徑較短，組織損傷少，出血少，手術(shù)恢復(fù)快，并發(fā)癥少，符合正常的生理解剖特點(diǎn)，已成為手術(shù)治療垂體瘤的主要術(shù)式［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，目前除向鞍周生長的侵襲性垂體腺瘤外，90%以上的垂體瘤可經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)切除［3］。隨著顯微解剖知識(shí)的積累、顯微操作技術(shù)的進(jìn)步及單鼻孔蝶竇入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多，腫瘤大小已不再是手術(shù)的限制，只要腫瘤邊界清楚，表面光滑，分葉不明顯，均適合手術(shù)切除。對(duì)于啞鈴型的腫瘤，有專家指出［4］，啞鈴型腫瘤狹窄環(huán)的直徑和狹窄環(huán)上方腫瘤的大小并不是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素，只要腫瘤質(zhì)地柔軟，鞍上部分腫瘤均有可能完全切除。本組有4例啞鈴型腫瘤患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤呈“稀爛樣”，術(shù)后3月復(fù)查增強(qiáng)頭顱MRI，均完全切除。

蝶竇前壁及鞍底的準(zhǔn)確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。蝶竇前壁的準(zhǔn)確定位又在于尋找蝶竇的開口，蝶竇開口在中、上鼻甲根部和鼻中隔之間的裂隙——蝶篩隱窩內(nèi)，位于鼻腔倒錐形空間的尖端，居鼻后孔上緣約1.5cm。手術(shù)最好找到蝶竇開口，沿此開口向內(nèi)下擴(kuò)大骨窗是安全的。若術(shù)中不能確認(rèn)蝶竇開口時(shí)，則在后鼻孔上約1.5cm平中鼻甲前緣處，將鼻中隔黏膜電凝后用鉤刀或單極電凝縱行切開往顳側(cè)剝離推開，折斷部分骨性鼻中隔，推開雙側(cè)鼻中隔黏膜，并用牽開器在兩側(cè)黏膜之間撐開，顯露蝶竇前壁，即可找到骨性蝶竇開口。鞍底的定位必須嚴(yán)守中線的原則。骨性鼻中隔和蝶骨嵴可做為中線的可靠標(biāo)志。我們?cè)谛g(shù)中采取以下幾點(diǎn)確保鞍底定位的準(zhǔn)確，在打開蝶竇前壁時(shí)，有意保留一點(diǎn)篩骨垂直板，以此做為中線的標(biāo)志，便不會(huì)偏離中線。術(shù)前常規(guī)行MRI及顱底CT薄層掃描及冠狀重建檢查，以確定蝶竇的形態(tài)及變異［5］。根據(jù)術(shù)前MRI檢查所示蝶竇或蝶竇中隔與鞍底的關(guān)系，正確判定鞍底骨窗的位置，一般來講，正常的鞍底都有一定的弧度［6］，蝶竇正中矢狀位CT片上鞍底及其與前顱底的前后兩個(gè)夾角，使鞍底的形態(tài)非常直觀，當(dāng)印象中鞍底形態(tài)輪廓與術(shù)中顯微鏡下所見形態(tài)相吻合時(shí)，在瞬間即可完成鞍底的定位［7］。

切除腫瘤時(shí)程序規(guī)范、動(dòng)作輕柔是完全切除腫瘤、減少并發(fā)癥的保障。在打開鞍底，切鞍底硬腦膜之前，一定要先行穿刺，以排除動(dòng)脈瘤及避免切開海綿竇，損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。腫瘤的切除要遵循先后面、再兩側(cè)、最后上面和前方的順序，以防止鞍隔過早下沉而妨礙操作，為防止塌陷鞍隔阻礙視野，可用小棉片將塌陷鞍隔墊開進(jìn)行操作，鞍隔塌陷后還可以牽拉鞍隔膜在其四周進(jìn)一步刮除腫瘤，切除腫瘤時(shí)采用不同口徑刮匙，由淺到深，反復(fù)刮除，層層推進(jìn)，避免一次刮除過多造成損傷。切除腫瘤時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷垂體、垂體柄、鞍隔，減少術(shù)后垂體功能低下、尿崩及腦脊液漏的發(fā)生。

［1］Zada G，Kelly DF，Cohan P，et al.Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions：an assessment of efficacy，safety，and patient impressions［J］.Neurousurg，2003，98：350－358.

［2］葉原森，李成林，李 龍.36例經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（13）：31－33.

［3］李士其，王鏞，趙曜，等 .經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路手術(shù)治療垂體腺瘤375例［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10：403－406.

［4］毛志剛，王海軍，何東升，等 .經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)治療啞鈴形垂體腺瘤（附33例報(bào)告）［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31（5）：377.

［5］劉丕楠，張亞卓，艾林，等 .內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔－蝶竇入路切除垂體腺瘤的解剖學(xué)研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（1）：16－18.

［6］Nakagawa T，Takashima T，Tomiyama，et al.Approaches to sella turcica in Endoscopic pituitary surgery［J］.Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2001，10（1）：1－8.

［7］凌紅陽，李向東，惠國楨，等 .單鼻孔直達(dá)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)鞍底的精確定位［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25（7）：650－652.