林青 李彤 張勝彥 許媛

[摘要] 目的：探討創(chuàng)傷性腦損傷患者發(fā)生早期心肌酶譜改變與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法：采用回顧性分析，觀察組患者65例，根據(jù)入院時GCS評分分為兩個亞組：重型（含特重型）腦外傷組（GCS≤8分）15例，輕中型腦外傷組（GCS 9~15分）50例；健康對照組32例，為同期住院耳鼻喉科患者。入院24 h內(nèi)測定血清心肌酶（ME）[谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸肌酶（CK）、肌酸肌酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）]。結(jié)果：腦外傷患者心肌酶升高發(fā)生率為75.4%，對照組心肌酶基本正常，兩組AST[（35.98±27.70）U/L vs（18.19±3.90）U/L]；CK[（531.28±602.20）U/L vs（89.13±41.80）U/L]、CKMB[（24.05±18.00）U/L vs（12.97±4.20）U/L]、LDH[（227.46±88.90）U/L vs（154.75±26.70）U/L]、HBDH[（175.26±60.20）U/L vs（118.63±18.60）U/L]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。病情越重（GCS評分低，死亡風(fēng)險高），ME值含量越高。死亡患者M(jìn)E值含量明顯高于存活者。結(jié)論：急性創(chuàng)傷性腦損傷患者M(jìn)E值含量升高，早期檢查心肌酶可作為傷情判斷的指標(biāo)之一，有利于對患者病情的全面評價。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷性腦損傷；心肌酶譜；病情嚴(yán)重程度

[中圖分類號] R651.1+5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2011）11（c）-177-03

Clinical study of early myocardial zymogram changes in patients with traumatic brain injury

LIN Qing1, LI Tong2, ZHANG Shengyan2, XU Yuan2

1. Department of SICU, Beijing Tongren Hospital, Beijing 100730, China; 2. Department of ICU, Beijing Tongren Hospital, Beijing 100730, China

[Abstract] Objective: To investigate the relationship between early myocardial enzymogram changes and severity of illness in patients with traumatic brain injury. Methods: Retrospective analysis was used. 65 patients of the observation group were divided into two groups according to the admission GCS scores: Severe (including particularly severe) traumatic brain injury group (GCS≤8 scores) with 15 patients; Mild and moderate traumatic brain injury group (GCS 9-15 scores) with 50 patients. The healthy control group consisted of 32 patients in the otolaryngological department in the corresponding period. The serum myocardial enzyme (ME) within 24 hours of admission was measured. Results: The incidence rate of ME increase in patients with traumatic brain injury was 75.4% while ME of the control group basically stayed normal, AST[(35.98±27.70) U/L vs (18.19±3.90) U/L], CK [(531.28±602.20) U/L vs (89.13±41.80) U/L], CKMB [(24.05±18.00) U/L vs (12.97±4.20) U/L], LDH[(227.46±88.90)U/L vs (154.75±26.70) U/L], HBDH [(175.26±60.20) U/L vs (118.63±18.60) U/L] with significant differences between the two groups (P<0.05). The severer the disease was (with low GCS scores and high risk of death), the higher the ME value was. ME values of dead patients were significantly higher than those of survivors. Conclusion: Patients with traumatic brain injury have increased ME values, which are in positive correlation with the severity of illness. Early detection of ME can be used as an indicator of the severity of illness and is beneficial to the overall evaluation of the patient's condition.

[Key words] Traumatic brain injury; Myocardial zymogram; Severity

近年來，隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展腦外傷發(fā)病率增高。由于顱腦損傷的致殘率和致死率均較高，因而對其傷情判斷及預(yù)后的臨床研究越來越受到關(guān)注。研究表明，嚴(yán)重腦外傷可致心電圖、血清心肌酶譜發(fā)生改變，引起不同程度的心肌損害，在入院24 h內(nèi)表現(xiàn)顯著[1]，是創(chuàng)傷性腦損傷患者繼發(fā)性死亡的原因之一。但是這些研究對心肌酶譜的改變報道較少，而且心電圖的改變多種多樣，有的需要參照傷前心電圖，故此，筆者認(rèn)為與心電圖相比入院24 h內(nèi)的心肌酶的升高對傷情的判斷更具有意義，為探討腦外傷患者血清心肌酶的變化及其與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系，筆者對同仁醫(yī)院2008~2009年住院的65例腦外傷急性期成人患者進(jìn)行心肌酶譜監(jiān)測，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：2008年8月~2009年8月期間在同仁醫(yī)院住院的成人患者（年齡>18歲），有急性腦外傷史，發(fā)病24 h內(nèi)入院行化驗檢查，經(jīng)頭顱CT確診存在顱腦損傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意一項者，年齡小于18歲，發(fā)病24 h后入院，未經(jīng)頭顱CT檢查確診，合并胸、腹部外傷，既往存在冠心病、高血壓、糖尿病等疾病史。觀察組急性創(chuàng)傷性腦損傷患者共65例，包括：腦挫裂傷15例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，視神經(jīng)挫傷14例，彌漫性軸索損傷5例；男59例，女6例；年齡18~68歲，平均（37.6±12.5）歲。同期住院的32例耳鼻喉科患者作為健康對照組，其中，男25例，女7例，年齡28~63歲，平均（39.5±14.4）歲，兩組間年齡和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者都在傷后24 h內(nèi)入院，傷情按Glasgow Coma Scale（GCS）評分標(biāo)準(zhǔn)[2]（根據(jù)患者睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運(yùn)動3個方面評分，其中睜眼反應(yīng)1~4分，語言反應(yīng)1~5分，肢體運(yùn)動1~6分，分為輕型（13~15分）、中型（9~12分）、重型（6~8分）、特重型（3~5分）。觀察組分為兩個亞組：重型特重型腦外傷組（GCS 3~8分）15例；輕中型腦外傷組（GCS 9~15分）50例。所有觀察組均在入院6 h內(nèi)進(jìn)行GCS評分，24 h內(nèi)（次日晨）空腹靜脈采血；所有對照組均在入院次日凌晨靜脈采血。所有血樣均采用生化法測定心肌酶譜，包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）。所有檢測均由我院檢驗科進(jìn)行測定，檢測儀器及試劑采用羅氏MODULAR P800模塊式一體化全自動生化分析系統(tǒng)及配套試劑。將各項測定值進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組心肌酶譜的比較

研究結(jié)果顯示65例急性腦外傷患者中有49例出現(xiàn)不同程度的心肌酶升高，占75.4%，其中CK的變化尤為明顯；而對照組患者各項指標(biāo)并未升高，兩組心肌酶均值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 觀察組間心肌酶譜的比較

為分析血清心肌酶改變與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，本次研究對比根據(jù)GCS評分劃分的嚴(yán)重程度不同的兩組腦外傷患者，發(fā)現(xiàn)重型腦外傷組患者心肌酶CK、CKMB、LDH、HBDH均值與輕型腦外傷組對應(yīng)值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但AST比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3死亡組與存活組心肌酶譜比較

本次研究所觀察的腦外傷患者特重型病例少，觀察組中只有4例（6%）特重型組患者1周內(nèi)因腦疝加重，呼吸心跳停止死亡，因此未進(jìn)行死亡相關(guān)分析。但是，死亡病例血清心肌酶均值明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷患者急性期血清心肌酶升高。本組研究發(fā)現(xiàn)，65例腦外傷患者中49例有不同程度血清心肌酶升高，占75.4%，而且，腦外傷患者中重型組（含特重型）心肌酶升高水平較輕中型組愈加明顯；反觀對照組心肌酶基本正常。其具體原因尚不明確，目前考慮為多方面綜合作用的結(jié)果。首先，心肌酶廣泛存在于心肌、骨骼肌、肝臟等組織中，腦組織中亦含豐富的酶，急性腦外傷直接或腦水腫期間間接腦細(xì)胞損傷以及中樞性高熱、中樞性呼吸功能障礙、缺氧、自由基大量增加、酸堿平衡失調(diào)、血氣分析異常等均可引起腦細(xì)胞損傷，這些酶釋放到細(xì)胞間隙再擴(kuò)散入腦脊液，通過受損的血-腦屏障進(jìn)入血液[3]，導(dǎo)致血漿中酶活性迅速升高，腦組織損傷越嚴(yán)重，酶活性升高越明顯。肌酸激酶有三種同工酶，CKBB存在于腦組織中，CKMB和CKMM存在于各種組織肌肉中，心肌中CKMB占CK總量的15%~25%。目前常用的檢測CKMB的方法是免疫抑制法，在人體中正常情況下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基礎(chǔ)上的，即是用抗體抑制M亞基，所以CKMM會失去活性，而CKMB活性失去一半。這樣測出的CK活性實際就是CKMB的一半，所以CKMB活性應(yīng)該為測定的2倍。但是如果CKBB存在就會使結(jié)果偏高[4-5]。這也可以解釋為什么在本研究各種酶學(xué)改變中CK的改變最為顯著的原因。其次，顱腦創(chuàng)傷或感染等急性期時機(jī)體處于極度應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血漿中兒茶酚胺大量增加，大量的兒茶酚胺、腎上腺素可以使心肌損害或冠狀動脈痙攣與收縮，造成心肌缺血。部分患者可有心肌酶學(xué)升高，心尖區(qū)、心室壁活動異常，可出現(xiàn)心功能不全，稱為神經(jīng)源性心肌頓抑[6]。而且，急性創(chuàng)傷性腦損傷后顱內(nèi)壓增高、缺氧、血容量的丟失、疼痛刺激、電解質(zhì)紊亂及血氣成分的異常等使患者早期處于休克前期或休克狀態(tài)，導(dǎo)致不同程度的組織、器官缺血、缺氧，尤其是急性腦缺氧，可誘發(fā)或加重心肌損害。個別創(chuàng)傷重者可因血管活性物質(zhì)如緩激肽、5-羥色胺等釋放增加，導(dǎo)致血管張力喪失，周圍血管擴(kuò)張，血管阻力降低，有效血容量減少而發(fā)生神經(jīng)源性休克，亦可加重心肌及其他組織的缺血缺氧[7]。這種缺血缺氧可以使冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌細(xì)胞急性缺血缺氧性損傷或細(xì)胞壞死，心肌酶大量外滲進(jìn)入血液中，從而使血清心肌酶值升高。因此，腦外傷患者出現(xiàn)心肌酶譜改變，其機(jī)制可能是多方面綜合作用的結(jié)果。

心肌酶改變與病情輕重的關(guān)系：與急性腦血管病的情況類似，研究發(fā)現(xiàn)重型腦外傷的嚴(yán)重程度可以從心臟應(yīng)激反應(yīng)的程度及持續(xù)時間反映，而心臟的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)在心肌酶值的升高[8]。顱腦損害越嚴(yán)重，心肌反應(yīng)越激烈，心肌酶越高，心肌酶值升高持續(xù)時間越長，其預(yù)后也越差，說明心肌酶值的變化程度與病情嚴(yán)重程度存在平行關(guān)系。因為傷后心肌酶譜的改變與腦外傷嚴(yán)重程度相關(guān)，而腦外傷嚴(yán)重程度影響患者預(yù)后；同時，血清心肌酶升高，特別是CKMB的特異性升高，提示心功能損害，而心功能損害可致多器官供血障礙，加重腦損傷，影響其預(yù)后，死亡病例血清心肌酶值明顯高于預(yù)后良好者[9]，所以通過心肌酶譜改變可以在一定程度上評估預(yù)后。本研究顯示重型腦外傷組的心肌酶值明顯高于輕型腦外傷組（P<0.05），說明心肌酶值越高損傷越嚴(yán)重。嚴(yán)重?fù)p傷可以影響預(yù)后，如心肌酶持續(xù)升高，尤其是CKMB升高，常提示心功能損害，并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）的概率也就越高。此外，筆者還發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重顱腦損傷患者其CK升高到1 000 U/L以上時，病死率明顯升高（觀察組死亡的4例患者中，CK值高于1 000 U/L者有3例），而CK＜500 U/L者，預(yù)后則相對要好得多。

綜上所述，對顱腦損傷患者進(jìn)行血清心肌酶監(jiān)測，有利于判斷顱腦損傷的嚴(yán)重程度和評估患者的預(yù)后。從本研究可以看到重型腦外傷患者心肌酶譜顯著升高，而且死亡病例血清心肌酶均值明顯高于存活組，兩者之間的因果關(guān)系尚不清楚。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷可以通過多種途徑引起心肌損害、心肌酶升高，而心肌損害、心功能異常亦可加速患者的死亡。腦外傷尤其是重型腦外傷患者病情加重的原因不光是原發(fā)顱腦損傷，繼發(fā)的腦水腫及其引發(fā)的多臟器功能損傷是死亡及不良預(yù)后的關(guān)鍵。因此，創(chuàng)傷性腦損傷患者急性期應(yīng)加強(qiáng)心臟功能監(jiān)護(hù)，在治療腦外傷的同時兼顧心臟情況，避免盲目使用高滲性脫水劑或者大劑量快速補(bǔ)液及損害心臟的藥物，一旦出現(xiàn)心肌損害現(xiàn)象，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，保護(hù)心臟功能，提高患者存活率。

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（收稿日期：2011-06-01）