丁晉陽(yáng) 莫緒明 彭衛(wèi) 戚繼榮 錢龍寶

[摘要] 目的：探討嬰幼兒復(fù)雜危重癥先天性心臟病術(shù)后心律失常的發(fā)生原因及治療方法。方法：2008年5月~2010年6月我科共為508例復(fù)雜重危先天性心臟病患兒施行了手術(shù)治療，術(shù)后患兒均轉(zhuǎn)入心胸外科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療，通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失?；純?6例，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和治療。結(jié)果：96例術(shù)后心律失?；純褐校?2例痊愈，3例死亡，1例放棄治療。結(jié)論：心律失常是嬰幼兒復(fù)雜危重先天性心臟病手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采用抗心律失常治療并積極去除引起心律失常的病因。正確及時(shí)診斷和治療心律失?？梢杂行У亟档蛬胗變簭?fù)雜危重先天性心臟病手術(shù)的死亡率。

[關(guān)鍵詞] 心律失常；嬰幼兒；先天性心臟病

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)]1673-7210（2011）11（c）-161-02

Management of postoperative arrhythmia of infant patients with complex and severe congenital heart disease.

DING Jinyang, MO Xuming, PENG Wei, QI Jirong, QIAN Longbao

Department of Cardiothoracic Surgery, Nanjing Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Jiangsu Province, Nanjing 210008, China

[Abstract] Objective: To determine the reasons and therapeutic methods of postoperative arrhythmia of infant patients with complex and severe congenital heart disease. Methods: 508 cases of infant cardiac patients with complex and severe congenital heart disease were underwent operations in our department from May 2008 to June 2010. After operations, all patients were cared and treated in cardiothoracic intensive care unit. Postoperative arrhythmia was found in 96 cases timely and treated with the help of continuous electrocardiographic monitoring. Results: In 96 cases of patients with postoperative arrhythmia, 92 cases of patients were recovery, 3 cases were death and treatment was given up in 1 case. Conclusion: Arrhythmia is one of the main postoperative complications of infant patients with complex and severe congenital heart disease. Correct diagnosis and prompt treatment of postoperative arrhythmia according to the indictors can decrease the mortality of the cardiac operations for the infant patients with complex and severe congenital heart disease effectively.

[Key words] Arrhythmia; Infant; Congenital heart disease

當(dāng)前小兒先天性心臟?。ê?jiǎn)稱先心病）的外科治療已向小年齡（嬰幼兒至新生兒）、低體重（小于5 kg）、畸形復(fù)雜、病情危重方向發(fā)展[1]。但是由于嬰幼兒特別是新生兒本身縱隔容積小，隨著嬰幼兒復(fù)雜危重先心病手術(shù)難度提高，體外循環(huán)支持時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)由于患兒年齡小、體重低，術(shù)前多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，故手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)低心排出量綜合征、出血、心律失常、心肌水腫等并發(fā)癥。術(shù)后心律失常是嬰幼兒復(fù)雜危重癥先心病患兒術(shù)后常見并發(fā)癥之一，心律失常會(huì)引起患兒的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患兒生命。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷和治療心律失常，使患兒順利度過術(shù)后危險(xiǎn)期，可以有效地降低嬰幼兒復(fù)雜危重先心病手術(shù)的死亡率，促進(jìn)患兒早日痊愈。2008年5月~2010年6月我科共為508例嬰幼兒復(fù)雜重危先心病患兒施行體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)后患兒均轉(zhuǎn)入心胸外科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療，其中，96例術(shù)后出現(xiàn)心律失常，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月~2010年6月于我科行體外循環(huán)手術(shù)術(shù)后并發(fā)心律失?；純?6例，其中，男54例，女42例；年齡2 d~3歲，平均（5.32±7.48）個(gè)月；病種類型：完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位16例，室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖4例，肺動(dòng)脈狹窄6例，Taussing-Bing病2例，右室雙出口8例，法洛四聯(lián)癥12例，完全性肺靜脈異位引流5例，主動(dòng)脈弓縮窄8例，完全性房室通道5例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓21例，房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓9例。

1.2 方法

508例嬰幼兒復(fù)雜重危先心病患兒術(shù)前均行心電圖、胸片、心臟彩超以及64排螺旋CT等相關(guān)檢查以明確診斷，術(shù)前經(jīng)心電圖檢查均為竇性心律，其中，12例患兒存在不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其余患兒均無(wú)明顯心律失常表現(xiàn)。所有患兒均采取全麻低溫體外循環(huán)胸骨正中切口下行心臟直視術(shù)，術(shù)畢患兒帶氣管插管返回心胸外科監(jiān)護(hù)室，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)記錄心率、心律、體溫、血壓及血氧飽和度數(shù)值，定期監(jiān)測(cè)血生化、血電解質(zhì)、血常規(guī)以及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)。一旦發(fā)現(xiàn)心律失常出現(xiàn)，及時(shí)記錄心電圖變化并分析心律失常的類型，必要時(shí)行床邊心電圖檢查以了解患兒具體病情。對(duì)于不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，多不需要特殊處理。對(duì)于心室顫動(dòng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓及非同步電擊除顫，同時(shí)要積極去除引起心室顫動(dòng)的原因，從而能夠保證治療效果。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)心律失常的96例患兒中，發(fā)生室上性心動(dòng)過速15例，交界性心動(dòng)過速8例，竇性心動(dòng)過速18例，室性早搏10例，房性早搏5例，心室顫動(dòng)12例，房室傳導(dǎo)阻滯13例（其中，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯8例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯3例），不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯15例。通過去除病因和抗心律失常治療，心動(dòng)過速、各型早搏及房室傳導(dǎo)阻滯，均能有效得到控制。其中，92例經(jīng)治療后痊愈出院，3例死亡，均死于其他并發(fā)癥，1例死于切口感染，2例死于多臟器功能衰竭，1例由于長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持治療，家長(zhǎng)要求放棄治療。

3 討論

術(shù)后心律失常是先心病患兒心臟外科術(shù)后病死率高的主要原因之一。部分心律失常在心臟正?；颊咧心褪苄院芎茫珜?duì)剛接受手術(shù)患者?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。先心病患者如術(shù)前已存在由于壓力或容量負(fù)荷過重而導(dǎo)致的心功能不全，術(shù)后特別易發(fā)心律紊亂[2]。隨著診斷技術(shù)的提高及對(duì)先心病的普遍重視，越來越多的先心病患兒在嬰兒期、新生兒期甚至胎兒期就可以明確診斷。對(duì)復(fù)雜危重先心病患兒必須盡早行手術(shù)治療，以保證手術(shù)效果，提高患兒術(shù)后生存率。因此，目前先心病的外科治療趨于低齡化及低體重化，復(fù)雜性手術(shù)則越來越多。同時(shí)，隨著小兒心臟手術(shù)技巧的不斷發(fā)展和體外循環(huán)、麻醉、監(jiān)護(hù)、護(hù)理等水平的不斷進(jìn)步，使得心臟手術(shù)的安全性逐漸提高，并發(fā)癥逐漸減少，復(fù)雜危重先心病患兒可以在嬰兒期或新生兒期得到及時(shí)和正確的外科治療。莫緒明[3]認(rèn)為，復(fù)雜先天性心臟病是指法洛四聯(lián)、肺動(dòng)脈閉鎖、右雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左心發(fā)育不良綜合征、右心發(fā)育不良綜合征、完全性肺靜脈異位引流、完全性房室隔缺損、主動(dòng)脈弓中斷、主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形等嚴(yán)重心血管畸形。危重先天性心臟病在復(fù)雜先天性心臟病的基礎(chǔ)上還包括簡(jiǎn)單心內(nèi)畸形合并嚴(yán)重肺血管損害、單純心血管畸形合并嚴(yán)重心功能不全的新生兒、早產(chǎn)兒及低體重小的嬰兒、體重小于5 kg或體重雖大于5 kg，但嚴(yán)重發(fā)育不良，體重小于實(shí)際年齡正常體重70％的患兒。莫緒明[3]通過臨床實(shí)踐得出結(jié)論認(rèn)為，應(yīng)重視嬰幼兒復(fù)雜及重癥先心病的早期外科手術(shù)治療，嬰幼兒復(fù)雜及危重先心病的早期干預(yù)應(yīng)引起高度關(guān)注。

嬰幼兒復(fù)雜及危重先心病術(shù)后，由于術(shù)前肺血管病變嚴(yán)重、心功能差以及術(shù)中心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)、心肌保護(hù)不理想、心內(nèi)畸形糾治不滿意、心臟切口較大、心肌切除較多、體外循環(huán)阻斷時(shí)間較長(zhǎng)、降溫及復(fù)溫不均、氣栓等因素，均可引起低心排出量綜合征，術(shù)后特別易發(fā)生節(jié)律紊亂。此外，手術(shù)操作范圍及方式、循環(huán)阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌損傷程度、術(shù)中心肌復(fù)跳情況、術(shù)后水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、代謝異常、外科應(yīng)激等因素，均易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生各種心律失常。本組96例患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度和類型的心律失常，其中，快速型心律失常68例（包括室上性心動(dòng)過速、交界性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速、室性早搏、房性早搏和心室顫動(dòng)），緩慢型心律失常28例（包括房室傳導(dǎo)阻滯和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）。在快速型心律失常中，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大的單發(fā)房性早搏和室性早搏可不做特殊處理，注意仔細(xì)監(jiān)護(hù)即可。對(duì)心臟術(shù)后發(fā)生的頻發(fā)或多源性室性早搏、室性心動(dòng)過速、快速室上性及交界性心律失常，需及時(shí)對(duì)癥治療[4]。應(yīng)積極尋找引起心律失常原因，首先去除可能造成心律失常的病因，如水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、血容量不足、低心排量綜合征、缺氧、低體溫等因素，對(duì)去除病因以后，心律失常仍無(wú)改善且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大的快速型心律失常，應(yīng)使用抗心律失常藥物治療，多能起到較好的效果。對(duì)室性心律失常的治療首選利多卡因，而對(duì)快速室上性及交界性心律失常，郝嘉等[5]認(rèn)為，以往常用的鹽酸普羅帕酮注射液具有負(fù)性肌力作用，對(duì)心力衰竭患者不利，還可異常增快心室率，且對(duì)心肌的不均勻滲透性有致心律失常的危險(xiǎn)。近年來多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，胺碘酮可降低心律失常、心力衰竭以及缺血再灌注的死亡率。胺碘酮屬Ⅲ類多功能廣譜抗心律失常藥，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減低周圍血管張力、降低心肌耗氧量等作用。胺碘酮注射液治療心臟手術(shù)術(shù)后室性及快速室上性心律失常均有良好的臨床療效，且對(duì)動(dòng)脈收縮壓影響小。使用該藥時(shí)，應(yīng)注意控制誘發(fā)心律失常的因素，補(bǔ)充血容量，糾正低氧血癥及電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物及改善心肌代謝的藥物。本文筆者使用胺碘酮對(duì)于本組快速室上性及交界性心律失?；純哼M(jìn)行抗心律失常治療，療效頗佳。對(duì)于心室顫動(dòng)的患兒，一旦發(fā)生應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓及非同步電擊除顫，同時(shí)也要積極去除引起心室顫動(dòng)的原因，才能夠保證治療效果。在緩慢型心律失常中，若為房室傳導(dǎo)阻滯患者，給予持續(xù)微量泵注入異丙腎上腺素并使用激素治療，多數(shù)患兒可以恢復(fù)正常心律，對(duì)療效不好者，給予安裝臨時(shí)起搏器治療。對(duì)術(shù)后兩周仍然不能恢復(fù)正常心律的高度房室傳導(dǎo)阻滯者，考慮安裝永久性起搏器。不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯一般對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，多不做特殊治療，只要進(jìn)行隨訪即可。

綜上所述，心律失常是嬰幼兒復(fù)雜危重先心病手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)及正確診斷心律失常的類型、及時(shí)采取抗心律失常藥物治療并去除引起心律失常的病因是治療心律失常有效的方法。正確及時(shí)診斷和治療心律失常可以有效地降低嬰幼兒復(fù)雜危重先心病手術(shù)的死亡率。

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[5]郝嘉,肖穎彬,劉健,等.心臟術(shù)后心律失常應(yīng)用胺碘酮針的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(5):666-667,670.

（收稿日期：2011-09-07）