郭齊 張虹 孫晶 王雪梅 王鈺君 潘虹 王榮 王群

[摘要] 目的：探討維持性血液透析患者如何應(yīng)用低鈣透析液。方法：將43例試驗(yàn)前長(zhǎng)期應(yīng)用1.25 mmol/L低鈣透析液的維持性血液透析患者隨機(jī)分入試驗(yàn)組（T組）（20例）和對(duì)照組（C組）（23例）。根據(jù)入組時(shí)血全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平<500 ng/L或≥500 ng/L，T組和C組又分別分為T(mén)1組（9例）、T2組（11例）和C1組（15例）、C2組（8例）。入組后T組改用1.50 mmol/L鈣濃度血液透析液，C組繼續(xù)應(yīng)用1.25 mmol/L鈣濃度血液透析液。分別在入組時(shí)和入組6個(gè)月后檢測(cè)T組和C組透析前血iPTH水平、血鈣及血磷水平，計(jì)算鈣磷乘積，并進(jìn)行入組前后和組間的比較。結(jié)果：T1組的血iPTH水平有下降的趨勢(shì)，但與入組前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1組的血鈣、血磷及鈣磷乘積水平與入組前比較變化均不明顯（P＞0.05）。T2組的血iPTH水平顯著下降（P＜0.01），血磷水平也有明顯下降（P＜0.05）；而T2組的血鈣和鈣磷乘積水平無(wú)變化（P＞0.05）。C1組和C2組的血iPTH水平、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平與入組前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：對(duì)于伴中重度繼發(fā)性甲旁亢（iPTH水平≥500 ng/L）、血鈣正常或偏低的血液透析患者，長(zhǎng)期應(yīng)用1.25 mmol/L鈣濃度透析液可能加重甲狀旁腺功能亢進(jìn)。這類(lèi)患者選擇1.50 mmol/L鈣濃度的血液透析液有利于降低血iPTH水平，還可降低血磷水平，而不會(huì)升高血鈣水平。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；低鈣透析液；鈣濃度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R457[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]Ａ [文章編號(hào)]1673-7210（2011）11（c）-054-03

Clinical research of low-calcium dialysate in hemodialysis

GUO Qi, ZHANG Hong, SUN Jing, WANG Xuemei, WANG Yujun, PAN Hong, WANG Rong, WANG Qun

Department of Nephrology, Shandong Provincial Hospital Affiliate to Shandong University, Shandong Province, Ji′nan 250012, China

[Abstract] Objective: To investigate how to use low calcium dialysate in hemodialysis patients. Methods: 43 maintenance hemodialysis patients who had used 1.25 mmol/L calcium dialysate longer than 6 months were divided into test group (T group) and control group(C group). According to different iPTH level, T group were divided into T1(iPTH＜500 ng/L) and T2 (iPTH≥500 ng/L) subgroups and C group were divided into C1(iPTH＜500 ng/L) and C2 (iPTH≥500 ng/L) subgroups. Then the patients of T group changed to used 1.50 mmol/L calcium dialysate and the patients of C group continued to use 1.25 mmol/L calcium dialysate for six months. The variety of serum iPTH, Ca, P, Ca×P were compared. Results: Six months later, iPTH of T1 subgroup decreased slightly, but there were no significant difference(P＞0.05). There were no significant variety of iPTH, Ca , P and Ca×P for T1 subgroup (P＞0.05). iPTH and P of T2 subgroup decreased significant (P＜0.01, P＜0.05), but there were no significant variety of Ca and Ca×P for T2 subgroup (P＞0.05). For C1 and C2 subgroups, there were no significant variety of iPTH, P, Ca and Ca×P (P＞0.05). Conclusion: Long-term using 1.25 mmol/L calcium dialysate may increase PTH secretion of hemodialysis patients with moderate or serious secondary hyperparathyroidism. For those hemodialysis patients, using 1.50 mmol/L calcium dialysate may decrease serum iPTH and phosphate level, yet may not increase serum calcium level.

[Key words] Hemodialysis; Low calcium dialysate; Calcium concentration

絕大多數(shù)維持性血液透析患者存在鈣磷代謝紊亂，多數(shù)維持性血液透析患者存在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（甲旁亢）。血液透析液的鈣濃度是影響維持性血液透析患者鈣磷代謝和甲狀旁腺激素水平的重要因素之一。美國(guó)NKFK/DOQI指南（慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南）建議血液透析患者應(yīng)用1.25 mmol/L鈣濃度血液透析液，并根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化調(diào)整。在臨床工作實(shí)踐中，如果1.25 mmol/L的低鈣透析液應(yīng)用不當(dāng)，反而會(huì)加重維持性血液透析患者的鈣磷代謝紊亂。

為探討維持性血液透析患者如何應(yīng)用低鈣透析液，筆者采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法，進(jìn)行如下的臨床試驗(yàn)研究：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6~12月在我院血液透析室進(jìn)行規(guī)律門(mén)診透析的43例維持性血液透析患者，其中，男25例，女18例，平均年齡（57.2±14.7）歲。所有患者試驗(yàn)前均已應(yīng)用1.25 mmol/L低鈣透析液透析6個(gè)月以上，試驗(yàn)前的血鈣濃度均在2.54 mmol/L以下。每周透析時(shí)間均為12 h，即每周透析3次，每次4 h。

1.2 方法

1.2.1 分組 試驗(yàn)對(duì)象隨機(jī)分入試驗(yàn)組（T組）和對(duì)照組(C組)，其中，T組20例，C組23例。T組在試驗(yàn)期間改用1.50 mmol/L鈣濃度血液透析液，對(duì)照組在試驗(yàn)期間繼續(xù)應(yīng)用1.25 mmol/L鈣濃度血液透析液。

根據(jù)入組時(shí)血全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平將T組與C組又各分為2個(gè)亞組，T組分為T(mén)1、T2兩個(gè)亞組，C分為C1、C2兩個(gè)亞組。T1組、C1組患者入組時(shí)血iPTH水平<500 ng/L；T2組、C2組患者入組時(shí)血iPTH水平≥500 ng/L，為伴有中重度繼發(fā)性甲旁亢的患者。T1組9例[其中，男7例，女2例，年齡（59.1±10.6）歲]，T2組11例[其中，男5例，女6例，年齡（58.5±19.5）歲]。C1組15例[其中男8例，女7例，年齡（58.5±13.0）歲]，C2組8例[其中，男5例，女3例，年齡（49.7±13.6）歲]。

所有受試患者入組前及試驗(yàn)期間均采取低磷飲食。試驗(yàn)期間受試患者應(yīng)用鈣劑及活性維生素D的情況同入組前的用藥。試驗(yàn)期間受試患者均未應(yīng)用大劑量活性維生素D沖擊治療，均未應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 入組時(shí)和入組6個(gè)月時(shí)分別檢測(cè)透析前血iPTH、鈣、磷水平，計(jì)算鈣磷乘積。應(yīng)用放免法測(cè)定血iPTH濃度，應(yīng)用全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)血鈣、血磷濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組別比較用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組前血iPTH水平及各鈣磷代謝指標(biāo)的組間比較

T1組與C1組入組前的血iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）；T2組與C2組入組前的血iPTH、血鈣、血磷、鈣磷乘積水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

2.2 各組血iPTH水平及各鈣磷代謝指標(biāo)組內(nèi)試驗(yàn)前后比較

2.2.1 試驗(yàn)6個(gè)月后，T1組的血iPTH水平有下降的趨勢(shì)，但與入組前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（289.89±124.99）ng/L vs （212.93±85.56）ng/L，P＞0.05]。同時(shí)，T1組的血鈣、血磷及鈣磷乘積水平與入組前比較變化均不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.93±0.31）mmol/L vs（1.94±0.38）mmol/L，（2.43±0.84）mmol/L vs（1.97±0.38）mmol/L，（58.67±25.23）mg2/dl2 vs（47.49±15.45）mg2/dl2，均P＞0.05]。見(jiàn)表1。

試驗(yàn)6個(gè)月后，T2組的血iPTH水平顯著下降，與入組前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1 079.29±512.59）ng/L vs（685.75±209.84）ng/L，P＜0.01]；另外，試驗(yàn)6個(gè)月后，T2組的血磷水平也有下降，與入組前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.23±0.81）mmol/L vs（1.79±0.51）mmol/L，P＜0.05]；而T2組的血鈣和鈣磷乘積水平與入組前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.14±0.30）mmol/L vs（2.29±0.29）mmol/L，（61.75±17.88）mg2/dl2 vs（53.69±13.54）mg2/dl2，P＞0.05]。見(jiàn)表2。

2.2.2 試驗(yàn)6個(gè)月后，C1組的血iPTH水平、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平與入組前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（239.34±116.35）ng/L vs（227.80±106.86）ng/L，（2.24±0.17）mmol/L vs（2.22±0.23）mmol/L，（1.97±0.67）mmol/L vs （1.69±0.58）mmol/L，（54.70±19.58）mg2/dl2 vs（46.82±18.84）mg2/dl2，均P＞0.05]。見(jiàn)表1。

同樣，試驗(yàn)6個(gè)月后，C2組的血iPTH水平、血鈣、血磷及鈣磷乘積水平與入組前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（948.13±316.17）ng/L vs（803.58±224.70）ng/L，（2.34±0.14）mmol/L vs（2.32±0.16）mmol/L，（2.57±0.78）mmol/L vs（2.36±0.54）mmol/L，（75.70±25.29）mg2/dl2 vs（67.26±13.26）mg2/dl2，均P＞0.05]。見(jiàn)表2。

本研究結(jié)果提示，將血液透析液的鈣濃度由1.25 mmol/L調(diào)整為1.50 mmol/L并進(jìn)行6個(gè)月的血液透析后，可以顯著降低伴中重度繼發(fā)性甲旁亢的維持性血液透析患者（入組時(shí)血iPTH≥500 ng/L）的血甲狀旁腺激素水平，并明顯降低血磷水平，血鈣水平無(wú)明顯變化。而對(duì)于非中重度繼發(fā)性甲旁亢的維持性血液透析患者（入組時(shí)血iPTH＜500 ng/L），將血液透析液的鈣濃度由1.25 mmol/L調(diào)整為1.50 mmol/L并進(jìn)行血液透析6個(gè)月后，血iPTH水平有下降的趨勢(shì)但無(wú)顯著性差異。

維持性血液透析患者應(yīng)用1.25 mmol/L低鈣濃度血液透析液透析6個(gè)月以上后，繼續(xù)應(yīng)用1.25 mmol/L低鈣濃度血液透析液透析6個(gè)月，血甲狀旁腺激素水平、血鈣、血磷、鈣磷乘積保持相對(duì)穩(wěn)定，均無(wú)顯著變化。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是導(dǎo)致維持性血液透析患者死亡率上升的危險(xiǎn)因素。繼發(fā)性甲旁亢可影響維持性血液透析患者多系統(tǒng)的功能，可造成心血管系統(tǒng)損害如高血壓、左心室肥大等，可加重貧血，引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致高轉(zhuǎn)化性腎性骨病，引起皮膚和軟組織的異位鈣化，可引起嚴(yán)重的皮膚瘙癢，并且與胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)?？刂评^發(fā)性甲旁亢對(duì)維持性血液透析患者非常重要[1]。

鈣的平衡和活性維生素D是調(diào)節(jié)iPTH分泌的主要因素。微小血鈣濃度的下降即可影響甲狀旁腺的功能，血鈣濃度下降可引起甲狀旁腺組織細(xì)胞的增生，還可以直接刺激甲狀旁腺激素的分泌[2]。低血鈣可在幾秒鐘內(nèi)刺激細(xì)胞內(nèi)貯存的PTH釋放，也可持續(xù)抑制PTH的降解速度[3]?？梢酝茰y(cè)，即使血鈣濃度波動(dòng)性下降，也會(huì)刺激甲狀旁腺激素的分泌。

Fernendez等[4]的研究表明，應(yīng)用1.25 mmol/L鈣濃度血液透析液透析過(guò)程中，血液透析患者處于負(fù)鈣平衡的過(guò)程，iPTH分泌增加，骨吸收、鈣入血增加。有臨床研究表明，血液透析患者在應(yīng)用4 h的1.25 mmol/L低鈣透析液透析后，血鈣濃度下降、血iPTH濃度上升，到下一次透析前血鈣及血iPTH濃度基本恢復(fù)到原有水平[5]；但長(zhǎng)期應(yīng)用低鈣血液透析液，可使血液透析患者的血鈣濃度下降，血iPTH升高[5-6]。并且有報(bào)告提示，應(yīng)用低鈣血液透析液數(shù)月后，血iPTH水平和血鈣水平可能達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[7]，還可以通過(guò)刺激骨吸收使骨密度降低致骨質(zhì)疏松[8]。

2009年6月前我單位的維持性血液透析患者多數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用1.25 mmol/L低鈣血液透析液，觀察到許多患者的血iPTH水平顯著升高，但高鈣血癥的發(fā)生率降低。

NKFK/DOQI指南建議慢性腎病綜合征5期鈣的目標(biāo)值為2.10~2.54 mmol/L（8.4~10.2 mg/dl）[1]。本試驗(yàn)選擇的受試者入組前的血清鈣濃度范圍為1.50~2.46 mmol/L，在慢性腎病綜合征5期鈣的目標(biāo)值范圍內(nèi)或略低于目標(biāo)值。

本試驗(yàn)中，T組將1.25 mmol/L低鈣血液透析液調(diào)整為1.50 mmol/L鈣濃度血液透析液后，患者在血液透析過(guò)程中處于正鈣平衡，對(duì)甲狀旁腺組織的刺激減輕，減輕了甲狀旁腺激素的過(guò)度分泌。

對(duì)照組繼續(xù)應(yīng)用1.25 mmol/L低鈣濃度血液透析液，但未觀察到甲狀旁腺激素水平的上升?？赡苁怯捎诖饲皩?duì)照組患者均已經(jīng)應(yīng)用1.25 mmol/L低鈣血液透析液超過(guò)6個(gè)月，體內(nèi)鈣磷代謝過(guò)程趨于穩(wěn)定，血甲狀旁腺激素水平已經(jīng)調(diào)高，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，也可能與血鈣水平保持相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。

除了血鈣水平，血甲狀旁腺激素水平是選擇血液透析液鈣濃度時(shí)需考慮的重要因素。對(duì)于伴中重度繼發(fā)性甲旁亢（血iPTH水平超過(guò)500 ng/L）、血鈣正?；蚱偷难和肝龌颊?，不適合長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)低鈣濃度的血液透析液，因其可能加重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，對(duì)這類(lèi)患者選擇1.50 mmol/L鈣濃度的血液透析液有利于降低iPTH水平，還有利于降低血磷水平，而不會(huì)升高血鈣水平。

因此，對(duì)于維持性血液透析患者，應(yīng)根據(jù)患者的臨床血鈣、磷、iPTH的水平來(lái)個(gè)體化調(diào)整血液透析液鈣的濃度，以減少鈣磷代謝紊亂，降低腎性骨病并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2011-10-24）