北京市順義區(qū)婦幼老年保健院（101300）高蔚梅

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院（100142）張集昌

北京市順義區(qū)婦幼老年保健院（101300）劉瑞清

幽門螺旋桿菌（HP）被人體感染后很難自然清除，HP長期持續(xù)存在，則腺體被破壞，逐漸發(fā)展成萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎（CAG）是消化系統(tǒng)常見病，被列為胃癌的癌前疾病或癌前狀態(tài)[1]，世界衛(wèi)生組織已將HP定義為1類致癌因子。國內(nèi)外大量研究證實，根除HP后可以阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化生的進一步發(fā)展，降低胃癌的發(fā)病率[2]。筆者總結(jié)了北京醫(yī)科大學(xué)附屬北京腫瘤醫(yī)院和北京市順義區(qū)婦幼老年保健院合作觀察2005年1月～2010年3月收治的HP相關(guān)性慢性萎縮性胃炎患者應(yīng)用泮托拉唑聯(lián)合磷酸鋁凝膠、阿莫西林治療，將其治療前后內(nèi)鏡及病理變化情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 1 1 6 例患者于2 0 0 5 年1月～2 0 1 0 年3 月因上腹不適就診，經(jīng)Olympus電子胃鏡及病理學(xué)檢查、HP檢測確診的HP相關(guān)性萎縮性胃炎患者，內(nèi)鏡及病理診斷標準參照全國第2次慢性胃炎共識會議制定的診斷標準[3]，并符合以下條件：除外胃、食管的惡性病變；HP陽性患者為初次診斷，既往未做過殺菌治療；無青霉素過敏史；有較完整的門診病歷記錄便于隨訪者；所有患者在治療結(jié)束后3個月均再次接受胃鏡、活體組織病理學(xué)檢查及HP檢測。116例患者中，男82例，女34例；年齡38～79歲，平均53.4歲。

1.2 治療方法 將116例患者隨機分為治療組58例和對照組58例。兩組患者基本資料無顯著性差異（P＞0.05）。治療組：泮托拉唑40mg，qd，晚餐后服用，磷酸鋁凝膠20g/次，bid，餐前半小時服用，阿莫西林1g/次，bid，餐后服用。對照組：奧美拉唑20mg、阿莫西林1g、甲硝唑400mg，均為bid。治療過程中停用其他藥物，兩組均服用2周，在治療后3個月做胃鏡、活檢及HP檢測。根據(jù)癥狀改善、病理情況改變、HP陰轉(zhuǎn)結(jié)果等指標，兩組進行對比，做出療效評價。

1.3 觀察指標 HP感染陽性的判斷：以活體組織Gram染色和糞便抗原檢測兩項陽性者視為HP感染的確診陽性，一項陽性者視為HP感染可疑陽性不列入本研究。HP根除療效判斷：活體組織Gram染色和糞便抗體檢測均陰性視為HP根除。病理觀察：對萎縮性胃炎患者胃竇及胃體小彎各取活體組織一枚，治療結(jié)束后3個月再次于胃竇、胃體小彎進行活檢，經(jīng)過固定、包埋、染色等程序后行病理分析，病理提示：①黏膜上皮變性；②中性粒細胞和慢性炎性浸潤；③腸上皮化生(分3級)；④腺上皮非典型增生(分2級)；⑤腺體萎縮(分3級)[4]。胃鏡表現(xiàn)：觀察并記錄胃黏膜顏色、炎癥、血管顯露、皺襞有無變平或消失，黏膜粗糙呈細顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。

1.4 療效判斷 顯效：癥狀體征基本消失，胃鏡復(fù)查，胃黏膜炎癥反應(yīng)消退或基本消失，慢性炎癥好轉(zhuǎn)，病理檢查萎縮、腸上皮化生、不典型增生基本消失。有效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，胃鏡黏膜病變范圍縮小1/2以上，炎癥有所減輕，病理檢查萎縮、腸上皮化生、不典型增生減輕。無效：癥狀體征無改善，胃鏡檢查較前無變化，病理檢查萎縮、腸上皮化生、不典型增生無變化?？傆行剩猴@效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)率的比較用χ2檢驗，定量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組復(fù)查病理 見附表。

2.2 HP轉(zhuǎn)陰情況 治療組轉(zhuǎn)陰55例，未轉(zhuǎn)陰3例，轉(zhuǎn)陰率94.8%，對照組轉(zhuǎn)陰52例，未轉(zhuǎn)陰6例，轉(zhuǎn)陰率89.6%。

2.3 安全性評價 觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生時間、嚴重程度、持續(xù)時間、治療措施及結(jié)果。治療組有3例出現(xiàn)惡心，2例便秘癥狀，停藥后消失；對照組有7例出現(xiàn)惡心癥狀，停藥后消失。兩組患者服藥后均未出現(xiàn)明顯肝腎損傷。

3 討論

慢性胃炎患者中，HP感染率超過95%[5]，其感染率隨著年齡增加而增加，HP與胃癌發(fā)生率呈正相關(guān)性，而萎縮性胃炎HP持續(xù)感染可使萎縮性胃炎及腸化生持續(xù)存在，且明顯增加萎縮性胃炎、腸上皮化生的發(fā)生率及嚴重程度，且慢性萎縮性胃炎、不典型增生、腸上皮化生都屬于癌前期病變[6]。根除HP可使萎縮性胃炎的萎縮程度明顯減輕，甚至獲得改善，從而減少胃癌的發(fā)生機會[7]。2005佛羅倫薩會議也將萎縮性胃炎列入根除HP治療指征。

HP的致病因子很多，按致病機制及特點大致分為四大類：與HP定植有關(guān)的致病因子；以損傷胃黏膜為主的致病因子；與炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子；其他致病因子。在諸多的HP致病因子中，以HP產(chǎn)生的尿素酶在HP的致病機制中起十分重要作用[8]。HP能水解尿素釋放出氨（NH3），直接對胃黏膜造成損傷，HP持續(xù)感染，可從淺表性胃炎發(fā)展成萎縮性胃炎、腸上皮化生和不典型增生[9]，而損害的胃黏膜更容易遭受胃酸、胃蛋白酶的侵襲，造成惡性循環(huán)，而HP本身在其產(chǎn)生的“氨云”包繞中則免受胃酸、胃蛋白酶的侵襲，使其在pH值變得很低的環(huán)境中得以生存。

泮托拉唑為胃壁細胞質(zhì)子泵抑制劑，在中性和弱酸性條件下相對穩(wěn)定，在強酸性條件下迅速活化，其pH依賴的活化特性，使其對H+、K+-ATP酶的作用具有更好的選擇性，能特異性地抑制壁細胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+、K+-ATP酶，引起該酶不可逆性的抑制，從而有效地抑制胃酸的分泌。由于H+、K+-ATP酶是壁細胞泌酸的最后一個過程，故其抑酸能力強大。它不僅能非競爭性抑制促胃液素、組胺、膽堿引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌。

磷酸鋁凝膠具有均勻的黏性鋪展作用，附著于胃壁形成保護層以隔離酸性胃液，防止其對胃黏膜的腐蝕，同時中和緩沖胃酸，緩解胃酸過多引起的消化道癥狀。磷酸鋁凝膠在體內(nèi)幾乎不吸收，無任何不良反應(yīng)，不會引起血液或尿中鋁濃度升高現(xiàn)象。泮托拉唑和磷酸鋁合用可改變胃內(nèi)pH值，穿透黏液與表層尿素酶結(jié)合抑制尿素酶的活性，增強胃黏膜屏障，形成膠體保護性薄膜隔離并保護損傷組織，減輕炎癥及腺體破壞，從而具有強效殺滅HP作用，在此基礎(chǔ)上加用阿莫西林可以徹底根除HP，有效治療萎縮性胃炎，防止病變進一步發(fā)展。

附表 兩組病理復(fù)查比較

除此之外，治療組患者的上腹不適癥狀的減輕比對照組更明顯，同時伴食欲改善，可能與磷酸鋁與泮托拉唑?qū)ξ葛つけＷo的聯(lián)合作用有關(guān)，而對照組上腹癥狀沒有減輕的原因與沒有合用鋁制劑有關(guān)，也可能與甲硝唑的胃部刺激有關(guān)。

綜上所述，本研究選用泮托拉唑聯(lián)合磷酸鋁凝膠、阿莫西林治療HP相關(guān)性萎縮性胃炎，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。且治療萎縮性胃炎同時改善了消化道癥狀，患者依從性較好，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。