毛靜芳，沈建新，劉經(jīng)緯，張?zhí)m鳳，尤寶芬，程志軍，周 丹

（1.南通體臣衛(wèi)生學校，江蘇 南通 226007；2.南通大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；3.南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226361）

新的醫(yī)學、護理模式對護士素質(zhì)、知識、能力提出了更高要求[1]。因此，護理畢業(yè)生綜合素質(zhì)和能力評價成為教育評價領(lǐng)域的一個熱點。近年來，我校積極探索護生實習階段的評價，評價包括平時考核和臨床能力集中考核2 部分。平時考核包括出勤情況、醫(yī)德醫(yī)風、團結(jié)協(xié)作精神、護患關(guān)系，由帶教教師、患者及其家屬評價護生及護生自我評價。臨床能力集中考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）。OSCE是英國Dundee 大學Harden 等[2]于1975年率先提出的一種新型臨床綜合能力評價方法。它通過模擬臨床場景測試醫(yī)學生臨床能力，同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法。許多研究證明，OSCE是一種可靠、客觀，且受到廣大醫(yī)學教育者與學生歡迎的評價方法[3，4]。近年來，加拿大、美國等國的護理學院也積極推廣OSCE[5]。我校與南通大學第二附屬醫(yī)院及江蘇省海安市人民醫(yī)院嘗試在2009年度實習專科護生出科考核中采用OSCE，并探討應(yīng)用效果，旨在完善護理教育領(lǐng)域的OSCE，指導護理教學。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對象為實習護生和教師。隨機抽取2009年在南通大學第二附屬醫(yī)院及江蘇省海安市人民醫(yī)院實習的護理?？谱o生各94名，臨床實習時間1年。選取參與OSCE的36名主考教師，其中學校臨床護理教師12名，行政管理人員5名；醫(yī)院臨床護理帶教教師21名。調(diào)查時間為2009年11月22、23日。

1.2 OSCE考前準備及考站設(shè)計概況

1.2.1 考前準備 學校組織臨床護理專家及臨床護理教師集中討論和修訂實習大綱。根據(jù)實習大綱要求安排護生在臨床各科室實習輪轉(zhuǎn)。將實習護生分別分成兩大組——外婦組和內(nèi)兒組，同時輪轉(zhuǎn)，小組成員在各科輪轉(zhuǎn)，所有小組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進行臨床能力集中考核。

1.2.2 考站設(shè)計概況 為保證OSCE的可靠性，考站數(shù)量參照高鐳等[6]的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試多元概化模型研究設(shè)計，見表1；由參與考核的內(nèi)、外、婦、兒科各負責教師及臨床專家確定考核內(nèi)容、評分細則，并進行集中討論和修改。模擬病人（Standardized Patients，SP）由我校相應(yīng)課程任課教師承擔。每組臨床能力集中考核小組由1名護士長及1名南通體臣衛(wèi)生學校臨床護理教師組成。

表1 OSCE考站設(shè)計概況

1.2.3 考試內(nèi)容及流程 考試共設(shè)11 站，3個部分，考生根據(jù)抽取的序號依次進行考試。第一至五站為病史收集、病歷書寫、護理問題及護理措施考站：內(nèi)護組考生分別抽取2 份（一份為自1～8 份內(nèi)科病歷中隨機抽取1 份病歷；另一份為自9～16 份內(nèi)科病歷中隨機抽取1 份病歷）內(nèi)科病歷及1 份兒科病歷，進行護理評估、健康教育口試、病歷書寫、提出護理問題并實施護理計劃。第六至七站為技能操作考站：第六站為隨機抽取江蘇省護理學會2004年3月出版的實用臨床護理三基操作篇中的13項難度較低的技能操作中的1項考核。第七站為隨機抽取其他難度較高的5項中的1項考核。第八站為?？谱o理技能操作考站：內(nèi)兒組考生從心電圖機的使用、心電監(jiān)護儀的使用、血糖監(jiān)測、嬰兒撫摸、新生兒沐浴等項中隨機抽取1項考核，外婦組考生從陰道灌洗、骨盆外測量、四步觸診及胎心聽診、會陰擦洗、穿手術(shù)衣和戴手套、常見器械辨認與傳遞、滴眼藥等項中隨機抽取1項考核。第九站為急救技能考站：內(nèi)兒組考生從新生兒及兒童心肺復蘇、小兒驚厥、成人心肺復蘇、簡易呼吸氣囊等項中隨機抽取1項考核，外婦組考生從現(xiàn)場急救5項技術(shù)中隨機抽取1項考核。第十、十一站分別為完成職業(yè)態(tài)度量表和評判性思維量表（由第二軍醫(yī)大學護理系姜安麗教授提供）[7]，為確?？忌苋鐚嵒卮?，以上2項不計分，僅供教師了解護生職業(yè)態(tài)度和評判性思維能力，為研究提高策略提供信息。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查分問卷和座談2種形式。問卷分學生問卷和教師問卷2種，均以無記名方式填寫。學生問卷于學生參加OSCE后現(xiàn)場發(fā)放、當場收回，共發(fā)放問卷94 份，收回有效問卷85 份，有效回收率為90.4%。教師問卷于OSCE后發(fā)放，座談會后收回，共發(fā)放問卷36 份，收回有效問卷36 份，有效回收率為100.0%。座談會在OSCE結(jié)束后舉行，目的是輔助分析調(diào)查結(jié)果。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

主要包括OSCE設(shè)計與組織、質(zhì)量和效能3 方面18個問題。

1.5 統(tǒng)計學處理

用SPSS13.0 錄入數(shù)據(jù)，逐份整理學生問卷和教師問卷，并結(jié)合座談交流，采用構(gòu)成比進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 OSCE設(shè)計與組織評價（見表2）

表2 OSCE設(shè)計與組織評價[n（%）]

2.2 OSCE質(zhì)量評價（見表3）

表3 OSCE質(zhì)量評價[n（%）]

2.3 OSCE效能評價（見表4）

3 討論

3.1 OSCE在衛(wèi)生職業(yè)護理教育中的應(yīng)用價值

表4 OSCE效能評價[n（%）]

衛(wèi)生部《關(guān)于加強衛(wèi)生職業(yè)教育的指導意見》明確指出，衛(wèi)生職業(yè)教育應(yīng)培養(yǎng)專業(yè)知識扎實、技術(shù)能力強的知識技能型人才。要把實踐教學基地條件和實踐環(huán)節(jié)落實情況作為重要評估指標，把學生職業(yè)道德、職業(yè)能力和就業(yè)率作為重要考核內(nèi)容。目前，護生臨床能力評價是教學薄弱環(huán)節(jié)，而OSCE在臨床能力評價中是一個強大的工具[8]。從表3可以看出，學生和教師對OSCE質(zhì)量是充分肯定的，100.0%的護生和教師認為病例符合或比較符合臨床實際，98.8%的護生和100.0%的教師認為SP能比較真實地模擬臨床病人，100.0%的護生和教師認為能較好地反映學生的溝通交流能力及臨床思路。97.6%的護生和100.0%的教師認為OSCE客觀、公平。OSCE中，不僅有一整套詳細、客觀、可操作性強的考試方案，而且學生最后成績由2 位教師同時評分。因此，能保證考核客觀、規(guī)范、公平。

從表4可以看出，絕大多數(shù)教師和護生認為OSCE能提高護生學習積極性，促進操作練習的主動性，有助于理論學習和臨床技能掌握。絕大多數(shù)教師認為OSCE使自己更加明確教學目標，有助于提高臨床帶教能力，完善實踐教學體系，實現(xiàn)教、考、用一體。OSCE根據(jù)大綱設(shè)計考站，有助于完善實踐教學體系；教師參與OSCE設(shè)計，可以更加明確教學目標，從而有目的地帶教；考核模擬臨床場景測試護生各種臨床能力。因此，OSCE是一種集教、考、用一體的評價方法。84.7%的考生和97.2%的教師認為值得進一步推廣。綜上所述，絕大多數(shù)護生和教師對OSCE質(zhì)量和效能持肯定態(tài)度。

OSCE的精髓在于能夠整合學生知識和技能，并使之有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力[5]。實習中期實施考核，可使學生及時發(fā)現(xiàn)自身不足，從而在接下來的實習中有意識地加以改進。SP 由學校臨床護理教師擔任。每組臨床能力集中考核小組由臨床護士長和學校臨床護理教師組成。因而，學校教師及臨床護理帶教教師可以第一時間指出學生不足，及時發(fā)現(xiàn)帶教問題，從而適時采取補救措施，及時調(diào)整和改進教學。如護理技能操作考站是實習護生的弱項，學校教師可及時組織集體輔導，直至學生掌握為止。臨床帶教教師和學校臨床護理教師共同承擔考評工作，共同交流，共同提高。借助OSCE驗證實習效果，可形成貫穿于整個教學過程的評價、反饋、改進、再評價的良性循環(huán)，必將全面提升學生綜合能力和專業(yè)教師“雙師”素質(zhì)。

3.2 建議與思考

8.2%的護生對考試形式、流程不理解，36.5%、19.4%的護生和教師認為僅部分考試內(nèi)容進行過培訓。為此，我們應(yīng)進一步規(guī)范考試流程，對護生認為培訓不夠的內(nèi)容及時加強。針對以上考核過程及考核結(jié)果分析，結(jié)合臨床教師建議及學生反應(yīng)，適當調(diào)整考站設(shè)置、考核內(nèi)容及評價標準。

調(diào)查中有51.8%的護生感覺緊張，座談中了解到大多數(shù)護生是因為對這種全新的考核形式?jīng)]有信心，少部分是因為面對教師擔任的病人有些緊張，從而可能干擾和影響部分護生的判斷與成績。因此，建議護生認真復習、充分準備，在今后教學中多開展師生共同參與的活動，加強師生溝通與交流，消除緊張心理。

20.0%的護生和2.8%的教師認為病例較符合臨床實際；對SP 能否真實模擬臨床病人一項，22.4%和38.9%的護生和教師認為一般，1.2%的護生認為不能，這可能與學校臨床護理教師作為SP 難以真實體現(xiàn)病人性別、年齡和體征等臨床特征有關(guān)。因此，今后應(yīng)逐步擴大SP 范圍，使SP 盡量符合病人實際情況。

綜上所述，OSCE不僅是對護生臨床綜合能力的評價過程，也是其知識和技能的整合過程，為護生搭建了從學校過渡到臨床的橋梁。將OSCE應(yīng)用于護生臨床綜合能力評價在我國護理教育領(lǐng)域仍處于探索階段，我們將在實踐基礎(chǔ)上，通過不斷充實和完善，使之成為集客觀性、有效性和可靠性為一體的臨床綜合能力評價方法，并為護理教學改革提供有益的反饋信息。

[1]尤黎明，汪建平.對中國高等護理教育模式的探討[J].中華護理雜志，1999，34（12）：741～743.

[2]Harden R Mc G，Mary S，Wilson D W，et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination[J].British Medical Journal，1975（1）：447～451.

[3]Mark H，Swartz，Jerry A.Colliver Effect of multiple standardized patients on case and examination means and passing rates[J].Academic Medicine，1999，74（10）：131～134.

[4]景匯泉，于曉松，孫寶志.標準化病人評價臨床能力有效性的研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2002（3）：54～55.

[5]Bartfay W J，Rombough R，Howse E，et al.The OSCEapproach in nursing education：Objective structured clinical examinations can be effective vehicles for nursing education and practice by promoting the mastery of clinical skills and decisionmaking in controlled and safe learningenvironments[J].The Canada Nurse，2004（3）：18～32.

[6]高鐳，李曉松，萬學紅，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的多元概化模型研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2004（3）：46～49.

[7]彭美慈，汪國成，陳基樂，等.評判性思維能力測量表的信效度測試研究[J].中華護理雜志，2004，39（9）：644～647.

[8]傅紅瓊，王世平.本科護生實習階段臨床能力評價現(xiàn)狀與展望[J].護理學雜志，2006，21（20）：77～79.