廉 梅，金順吉，程萬民

(天津市第五中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，天津 300450)

外科手術(shù)仍是喉癌常用和有效的治療方法。由于組織胚胎學(xué)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)喉部在胚胎發(fā)育時左右兩側(cè)分別發(fā)生以后才在中間融合、聲門上區(qū)和聲門下區(qū)也是分別發(fā)生以后才融合的；其淋巴引流在頸深部淋巴組織中左右半喉除有小的交通外，彼此分開[1]，這使保留喉功能的手術(shù)得以廣泛開展。在選擇術(shù)式上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，嚴格掌握手術(shù)指征，在保證手術(shù)安全邊緣的情況下，制定個體化治療方案，運用最優(yōu)的切除和重建方法，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保留和重建喉功能，提高拔管率和發(fā)音質(zhì)量，減少嗆咳，提高喉癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

本文收集延邊大學(xué)附屬醫(yī)院1998-2009年經(jīng)病理確診的喉癌并行手術(shù)治療的168例病例資料，分析喉癌臨床特點、手術(shù)治療方式及其對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 材料 收集1998-2009年于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院行喉癌手術(shù)的患者168例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)式 喉裂開術(shù)88例，垂直半喉切除術(shù)4例，環(huán)咽吻合術(shù)18例，水平半喉切除術(shù)14例，3/4喉切除術(shù)2例，環(huán)舌根吻合術(shù)4例，喉全切除術(shù)38例。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)處理 對頸部強化CT及B超報告有可疑淋巴結(jié)時實施選擇性頸清掃術(shù)。

1.2.3 喉部分切除術(shù)后殘喉缺損修補 喉切除術(shù)后創(chuàng)面均予以修復(fù)，主要應(yīng)用殘喉局部黏膜、梨狀窩粘膜、會厭、頸前帶狀肌、頸前肌皮瓣。

1.2.4 全喉切除術(shù)中永久氣管造瘺術(shù) 對全喉手術(shù)患者38例全部于手術(shù)中行永久氣管造瘺術(shù)，術(shù)后均戴金屬氣管套管。對頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、切緣有殘留及T3、T4型聲門癌術(shù)后患者給予輔助放射治療，放療43例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌的臨床特點

2.1.1 喉癌患者年齡的分布 168例喉癌中發(fā)病年齡最小者36歲，最大者83歲。朝鮮族患者中56～65歲組發(fā)病最多(34.51%)，漢族患者中66～75歲組發(fā)病最多(41.82%)，見表1。

表1 朝鮮族和漢族患者年齡分布(例)

2.1.2 發(fā)病情況 168例中朝鮮族113例，漢族55例，自1998年以后朝鮮族和漢族中喉癌的發(fā)病例數(shù)均有所增高，但朝、漢族比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P＞0.05)，見表2。

表2 朝鮮族和漢族喉癌發(fā)病情況(例)

2.1.3 喉癌的發(fā)生部位 朝鮮族113例喉癌中，聲門上型25例(22.1%)，聲門型81例(71.7%)，聲門下型7例(6.2%)，漢族55例喉癌中，聲門上型24例(43.6%)，聲門型27例(49.1%)，聲門下型4例(7.3%)，見表3。

表3 朝鮮族和漢族喉癌的發(fā)生部位(例)

2.2 喉癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 我院自2003年起對喉癌患者行選擇性頸清掃術(shù)，至2009年為止有41例接受此術(shù)，術(shù)后病理回報聲門上型頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多，為57.14%，見表4。

表4 T分期與頸淋巴結(jié)清掃(陽性數(shù)/清掃例數(shù))

2.3 術(shù)后情況 術(shù)后在院期間喉功能情況見表5。全喉切除術(shù)后4例并發(fā)咽瘺，經(jīng)保守治療成功，隨訪149例5年(失訪按死亡計)，死亡37例，死亡病例中16例因局部復(fù)發(fā)，8例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移破潰，4例因肺轉(zhuǎn)移，3例因肝轉(zhuǎn)移，3例因肺部感染死亡，3例死因不明。3年生存率為80.95%，5年生存率為70.24%。喉部分切除術(shù)患者的3年生存率為83.85%，5年生存率為74.62%，而喉全切除術(shù)患者的3年生存率為71.05%，5年生存率為52.63%。

表5 術(shù)后喉功能情況(例)

3 討論

據(jù)報道，近年來世界大多數(shù)地區(qū)喉癌的發(fā)病率都處于增長趨勢。我國東北地區(qū)為喉癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。2004-2009年入院喉癌患者較1998-2003年增加了50.75%，但朝、鮮族和漢族比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P＞0.05)，考慮與朝、鮮族和漢族長期聚居，生活習(xí)慣相近，使得疾病的發(fā)生與民族相關(guān)性降低有關(guān)。喉癌的發(fā)生有明顯的性別差異，世界各地都是男性喉癌發(fā)病率顯著高于女性，113例朝鮮族患者全部為男性，55例漢族患者男、女比例為26.5∶1，男性普遍有吸煙習(xí)慣，吸煙與喉癌有著密切關(guān)系，這一觀點已被學(xué)術(shù)界廣泛認同，從世界范圍研究來看，絕大數(shù)喉癌患者有長期的吸煙史[2-3]。在東北農(nóng)村女性吸煙比較普遍，而且吸煙年齡比較早，漢族女性喉癌發(fā)病增加，也與吸煙有關(guān)，本組中女性患者均為漢族。喉癌以60～70歲發(fā)病率最高。本組168例喉癌中發(fā)病年齡最小者36歲，最大者83歲，70歲以上患者不是手術(shù)禁忌，只要妥善處理圍手術(shù)期，他們能耐受手術(shù)[4]。朝鮮族患者中56～65歲組發(fā)病最多(34.51%)，漢族患者中66～75歲組發(fā)病最多(41.82%)。根據(jù)世界范圍報道，大多數(shù)地區(qū)以聲門癌為主，聲門上癌次之，聲門下癌最少。本組朝鮮族113例喉癌中，聲門上型25例(22.1%)，聲門型81例(71.7%)，聲門下型7例(6.2%)，漢族55例喉癌中，聲門上型24例(43.6%)，聲門型27例(49.1%)，聲門下型4例(7.3%)，兩個民族喉癌發(fā)生部位有差異，朝鮮族中聲門型喉癌的發(fā)病明顯高于漢族。

我國從20世紀80年代開始，喉癌的治療逐漸規(guī)范化，逐步開始喉部分切除術(shù)，使得喉功能完全保留或部分保留，術(shù)后并發(fā)癥減少，從而使患者的生活質(zhì)量得到提高[5]。本組137例Ⅱ、Ⅲ期喉癌患者中，全喉切除術(shù)僅為36例，喉功能保存率為73.72%。

喉部分切除術(shù)后缺損的修復(fù)方法多種多樣，無統(tǒng)一模式，根據(jù)殘喉狀態(tài)修復(fù)喉結(jié)構(gòu)，靈活選用多種方法聯(lián)合修復(fù)，充分利用殘喉局部黏膜、梨狀窩黏膜、甲狀軟骨外膜及頸前帶狀肌及其筋膜完全可以修補各種喉部分切除的缺損，無需利用皮瓣、肌皮瓣及遠隔器官材料和其他人工材料[6]。多年來標(biāo)準(zhǔn)的頸廓清術(shù)已有許多改進，可分為功能性頸廓清術(shù)、選擇性頸廓清術(shù)、預(yù)防性頸廓清術(shù)、保守性頸廓清術(shù)、完全功能性頸廓清術(shù)、Suarez頸廓清術(shù)、Bocca頸廓清術(shù)、頸筋膜頸廓清術(shù)等等。我們大部分采取了選擇性頸廓清術(shù)，其關(guān)鍵在于根據(jù)腫瘤的部位、大小、組織類型和患者的全身情況決定選擇性頸廓清的范圍，使最小的復(fù)發(fā)率和避免過度治療之間的矛盾協(xié)調(diào)[7]。

隨著單純?nèi)砬谐g(shù)減少，部分喉切除術(shù)病例的增多，也較普遍的帶來了術(shù)后合并癥，喉癌術(shù)后誤吸與嗆咳的問題顯得更為突出。本組18例環(huán)咽吻合術(shù)中，術(shù)后16例發(fā)生誤吸。喉部分切除，以垂直半喉，3/4喉切除誤吸較重，手術(shù)中在保證切除病變的前提下，盡力保存喉各解剖結(jié)構(gòu)的完整。發(fā)生術(shù)后誤吸的病例經(jīng)過吞咽訓(xùn)練后大多數(shù)可以不同程度的恢復(fù)飲食，有的患者將因誤吸而改變飲食習(xí)慣[8]。

咽瘺是全喉切除術(shù)后較常見且嚴重的并發(fā)癥。據(jù)報道全喉切除術(shù)后咽瘺發(fā)生率為9.3%～37.2%，其多發(fā)生于術(shù)后7～14 d。本組有4例全喉切除術(shù)后發(fā)生咽瘺，在住院期間經(jīng)過保守治療痊愈。由于我們在圍手術(shù)期采取了相應(yīng)的預(yù)防措施，咽瘺的發(fā)生率明顯下降，本組發(fā)生率為10.53%。

各種喉癌手術(shù)都存在一定的復(fù)發(fā)率[9]。喉癌的局部復(fù)發(fā)仍是晚期喉癌的主要死亡原因。相關(guān)研究表明喉癌手術(shù)切緣陽性的局部復(fù)發(fā)率明顯高于切緣陰性者；切緣陽性組的5年生存率明顯低于切緣陰性組[10]。對可疑腫瘤殘存組織或未能切除的腫瘤，輔以電灼、冷凍、激光、局部注射抗癌藥物治療也有助于降低復(fù)發(fā)率[11]，必要時需要借助顯微鏡和對切緣作冰凍切片檢查[12]。嚴格掌握各術(shù)式適應(yīng)證，保留足夠的安全切緣是減少復(fù)發(fā)提高生存率的根本。加強對患者進行宣教，指導(dǎo)患者術(shù)后定時門診復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況進行補救治療，并可真正掌握患者術(shù)后的第一手資料，進一步提高治療方法，提高生存率及術(shù)后生存質(zhì)量。

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