王國政，朱安平，李紅旗，王會平，汪 暉，宋志杰

(中國人民解放軍第477醫(yī)院，湖北 襄陽 441000)

擴(kuò)張型心肌病(DCM)主要特征是單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，常伴有心力衰竭和心律失常，病死率較高，男性多于女性(2.5:1)。筆者收治1例擴(kuò)張型心肌病并發(fā)室性心動過速患者，經(jīng)常規(guī)使用胺碘酮靜脈注射，治療無效，繼行直接體外直流電復(fù)律，療效滿意。

1 病例簡介

患者男，60歲，因“突發(fā)心慌、胸悶1 h”于2011年3月13日入院?；颊哂谌朐呵? h突感心慌、胸悶，伴氣促、頭暈、乏力，無黑矇、暈厥及全身大汗等表現(xiàn)。既往于4年前在武漢亞洲心臟病醫(yī)院確診為擴(kuò)張型心肌病(DCM)，近4年來曾有數(shù)次類似癥狀發(fā)作史，均在我院就診，心電圖提示為室速，每次經(jīng)靜脈注射胺碘酮后癥狀消失；平素服用胺碘酮、倍他樂克、貝那普利等藥物治療；無其他特殊疾病及藥物過敏史。入院查體：T 36.6℃，P 120次/min，R 25次/min，BP 100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚，表情痛苦，平車推入病房，查體合作，口唇輕度紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺底可聞及少許濕性啰音，心率120次/min，律齊，心尖部可聞及收縮期3/6級雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，急查心電圖，提示：室性心動過速(圖1)。擬行藥物復(fù)律，予胺碘酮注射液150 mg靜推，觀察15 min，無效，再予150 mg靜推，仍為室性心動過速，患者癥狀無緩解。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺及凝血功能、心肌酶、肌鈣蛋白均正常，隨機(jī)血糖6.52 mmol/L。結(jié)合患者癥狀、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及藥物復(fù)律無效，擬予體外直流電復(fù)律。給予安定注射液20 mg靜脈注射，使用低能量智能雙向波50J直流電復(fù)律，1次復(fù)律成功(圖2)。進(jìn)一步檢查：超聲心動圖示左心增大(左室腔6.9 cm，左房腔4.5 cm)，二尖瓣大量返流，主動脈瓣中量返流，三尖瓣少量返流，左室舒張功能輕度降低，整體收縮功能明顯降低，射血分?jǐn)?shù)(EF)34%，心包少量積液；胸部正位片示心影增大，心胸比率0.62。復(fù)查心電圖提示竇性心律，ST-T改變。復(fù)律后予胺碘酮200 mg 1次/d口服，倍他樂克25 mg 2次/d口服維持竇性心律，兩周未復(fù)發(fā)，出院，建議盡早行心臟再同步化治療+埋藏式心臟復(fù)律除顫器(CRT-D)置入治療。

圖1 患者入院時心電圖

圖2 電復(fù)律后室速即刻轉(zhuǎn)為竇性心律

2 討論

DCM發(fā)生心力衰竭時常并發(fā)持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間超過30 s)，容易引起心臟性猝死，必須及時終止室速，通常需藥物或電復(fù)律治療。有血液動力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急(如發(fā)生暈厥，多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。藥物復(fù)律需靜脈給藥，利多卡因常用，但因效果欠佳，負(fù)性肌力作用明顯，限制了其在心力衰竭中的應(yīng)用。

胺碘酮經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實安全有效，確立了其在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域中的重要地位。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥，是多通道阻滯劑，基本無促心律失常作用和負(fù)性肌力作用[1]，具有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物電生理特點。靜脈注射首先發(fā)揮出Ⅰ類、Ⅱ類及Ⅳ類藥物的電生理作用，主要作用是延長心肌細(xì)胞動作電位時程和不應(yīng)期，阻斷失活的鈉通道和內(nèi)向鈣通道，尤其是在失活狀態(tài)還能抑制ATP敏感的鉀通道，正是這些作用可終止室速的發(fā)作。有文獻(xiàn)報道[2]胺碘酮治療DCM心力衰竭并發(fā)室性心動過速的成功率為89%左右。但該例患者在本次入院后先后兩次靜脈注射胺碘酮共300 mg未能終止室速，故考慮行心臟同步電復(fù)律，一次復(fù)律成功，過程中患者無明顯不適。

同步直流電復(fù)律機(jī)制是將一定強(qiáng)度的電流通過心臟，使全部心肌同時完成去極化，電活動停止，導(dǎo)致心律失常的異位興奮灶與折返環(huán)被消除，然后心臟自律性最高的起搏點(竇房結(jié))主導(dǎo)心臟節(jié)律，同時利用R波觸發(fā)同步裝置，使電流恰好落在R波的降支上，從而避開心肌的易損期，不誘發(fā)心室顫動。文獻(xiàn)報道[3]直流電復(fù)律治療室性心動過速成功率約為95%，高于藥物復(fù)律的成功率。

綜上所述，筆者認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證的前提下，直接體外直流電復(fù)律可試作轉(zhuǎn)復(fù)擴(kuò)張型心肌病(DCM)并發(fā)室性心動過速的首選，但其有效性及安全性尚需臨床進(jìn)一步檢驗。

[1]Chow MS.Intraven ousami odarone:pharma cology,pharmacokinetics,and clinical use[J].Ann Phamacother,1996,30(6):637-643.

[2]龔金龍.胺碘酮治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭并發(fā)室性心動過速的療效和安全性[J].臨床合理用藥,2009,2(23):44-45.

[3]黃振文,崔天祥.實用臨床心臟病學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1999:633.