梁云云，解龍昌，殷建瑞，何毅華，楊新光，高 聰

（1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001； 2.廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

急性腦梗死的早期治療至關重要，急性腦梗死治療的關鍵是盡快恢復缺血半暗帶的血液供應，早期溶栓是治療急性腦梗死最有效和最有希望的治療方法之一，它能明顯降低患者的死亡率，減少嚴重殘疾的危險性，且大大改善了患者的生活質(zhì)量。目前溶栓治療的途徑有動脈溶栓和靜脈溶栓兩種。現(xiàn)將廣州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年6月-2011年2月應用尿激酶動脈溶栓治療4例病例報道如下。

1 典型病例

病例1：楊某，男，54歲。主因“進行性右側(cè)肢體乏力伴言語不利2 d”于2011年1月7日入院?；颊哂?011年1月5日晨8時左右，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適，約0.5 h后，其家人發(fā)現(xiàn)患者口角歪斜、言語不利，遂送至當?shù)蒯t(yī)院就診。急查頭顱CT示：未見明顯異常，診斷考慮：“腦梗死”。于下午13∶30，予靜脈“尿激酶溶栓”治療（劑量不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)。2011年1月7日頭顱MR示：左側(cè)橋腦梗死。于7日12時轉(zhuǎn)至我院治療。既往高血壓病史。入院查體：一般情況差，查體不合作。專科查體：呈昏睡狀態(tài)，大聲呼之有反應，言語不利，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙眼向右凝視，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，右側(cè)巴氏征陽性。入院診斷考慮腦干梗死，椎基底動脈血栓形成。經(jīng)與家屬充分溝通保守治療可能預后并征得家屬同意，于7日下午15時行主動脈弓造影及全腦血管造影術。造影所見：雙側(cè)椎動脈末端閉塞、基底動脈起始段閉塞（圖1）。隨后在椎動脈末端先后給予尿激酶共50萬U，后復查造影見雙側(cè)椎動脈末端再通，再次給予尿激酶20萬U，見基底動脈起始段開通但管腔狹窄（圖2）。再次征得家屬同意，行基底動脈支架置入術。術后24 h?？撇轶w：患者呈昏睡狀，雙側(cè)瞳孔1.5 mm，對光反射遲鈍，雙側(cè)眼球不在同一水平，可見自發(fā)眼震，左側(cè)肢體可見自主活動，右側(cè)無自主活動，雙側(cè)病理體征（+）。繼續(xù)住院治療1 w后查體：神清，構音障礙，左上瞼下垂，左眼上視、內(nèi)收、外展受限，右上下肢肌力近端 3（+）、遠端 3 級。

圖1 溶栓前

圖2 溶栓后

病例2：羅某，女，64歲。主因“肢體無力、麻木伴頭暈1天”于2011年2月10日入院。患者于2010年1月9日中午休息時出現(xiàn)雙下肢無力，為持續(xù)性，尚可抬起，獨自行走困難?；颊哂邪l(fā)作性頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，視物成雙，伴有雙上肢麻木感，以右上肢腕關節(jié)以下明顯，未進行特殊處理。10日患者自覺上述癥狀有所加重，遂來我院就診急診收住入院。查體：一般情況好，查體合作。?？撇轶w：神志呈嗜睡狀，言語欠清，右眼內(nèi)收受限，雙眼球左右視時可見水平眼震，上下視時可見垂直眼震，左側(cè)肢體肌力4（+），右側(cè)肢體肌力5（-），左側(cè)肢體肌張力增高。急查頭顱CT示：未見明顯異常。依據(jù)患者癥狀體征考慮基底動脈血栓形成可能性大。經(jīng)家屬同意，于11日中午行主動脈弓造影及全腦血管造影術。造影顯示：基底動脈閉塞（圖3）。隨后經(jīng)右側(cè)椎動脈緩慢注入尿激酶10萬U，復查造影見右側(cè)椎動脈入顱段狹窄，基底動脈及遠端分支顯影充分。觀察10 min后復查，造影顯示基底動脈血流緩慢以及雙側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈顯影不充分。再次注入尿激酶20萬U復查，造影顯示基底動脈通暢，雙側(cè)大腦后動脈及小腦上動脈顯影充分（圖4）。術后24 h?？撇轶w：神清，言語流利，雙側(cè)眼球活動尚充分，未見明顯眼震，四肢肌力正常，雙上肢指鼻尚稍欠準，余未見明顯異常。

圖3 溶栓前

圖4 溶栓后

病例3：楊某，男，74歲。主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時”于2011年2月19日入院?；颊哂?011年2月19日晨7點左右突發(fā)左側(cè)肢體無力，不能抬起，不能在床上移動，伴有左手麻木感及言語含糊，自覺頭痛、頭暈，程度不重，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐等，予“安宮牛黃丸”口服后遂送至我院。到我院時患者左側(cè)肢體無力較前好轉(zhuǎn)，均可抬離床面，不能抓握，言語較前稍轉(zhuǎn)清，數(shù)分鐘后患者肢體肌力再次轉(zhuǎn)差，不能移動。既往有高血壓、擴張性心肌病病史。入院查體：一般情況好，查體合作。專科查體：神清，言語欠清，雙眼向右側(cè)注視，左側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力、肌張力大致正常，左側(cè)肢體肌力0級，肌張力增高、腱反射活躍，雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）。急查頭顱CT示：未見明顯異常。診斷考慮：腦梗死。入院后經(jīng)患者家屬同意，于19日10時行全腦血管造影術，造影示右側(cè)大腦中動脈額頂升支閉塞（圖5）。隨后將微導管置于右側(cè)大腦中動脈額頂升支閉塞端，于微導管內(nèi)緩慢注入尿激酶，至注入尿激酶30萬U時復查造影見閉塞段復通，未見明顯造影劑外漏（圖6），術程順利。術后24 h?？撇轶w：神清，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，雙眼喜向右側(cè)注視，左側(cè)中樞性面舌癱，未見明顯眼震，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左上肢肌力3（+），左下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射活躍，雙側(cè)病理征（-）。1 w后查體：神清，言語含糊，雙眼喜向右側(cè)注視，左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢肌力4級，左側(cè)下肢肌力5（-）級，肌張力稍高，腱反射活躍，左側(cè)病理征（+）。

圖5 溶栓前

圖6 溶栓后

病例4：鄧某，女，54歲。主因“突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體無力2 h”于2010年7月1日入院?；颊哂?011年7月1日中午13時被家人發(fā)現(xiàn)跌倒在地，呼之能應，不能正確回答，患者左側(cè)肢體無力、左手可抬起，可抓握，左腳不能站立，不能抬起，伴有口角歪斜，遂來我院就診。既往有心臟病房顫病史。入院查體：一般情況差，查體欠合作，雙肺呼吸音粗。?？撇轶w：神志嗜睡，言語欠清。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力明顯降低，左上肢肌力2級，左下肢肌力1級，左下肢巴氏征可疑陽性，余未見明顯異常。心電圖示：心房纖顫。急查頭顱CT示：未見明顯異常。診斷考慮：腦栓塞。經(jīng)患者家屬同意，于1日下午15時行主動脈弓及全腦血管造影，造影示：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段以上閉塞，遂將導引導管置于右側(cè)頸內(nèi)動脈開口處，緩慢注入尿激酶，至注入尿激酶40萬U時復查造影見右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前動脈顯影充分，大腦中動脈M1段部分分支再通顯影，術程順利（該患者發(fā)病初應為心源性栓子堵塞右大腦中動脈M1段，之后繼發(fā)形成的血栓逐漸延續(xù)至右側(cè)頸內(nèi)動脈開口）。術后24 h?？撇轶w：嗜睡，呼之能睜眼，能執(zhí)行部分指令，左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢近端肌力4級，左下肢肌力4（+）級，左側(cè)病理征（+）。1 w后查體：神志清，構音清，對答切題，左側(cè)面舌癱，四肢肌力正常，左下肢病理征（+）。

2 討論

早在1958年就有人采用溶栓治療急性腦梗死。動脈內(nèi)溶栓的目的是在急性腦梗死超早期的時間窗內(nèi)使血栓溶解，使閉塞血管再通，恢復缺血半暗帶區(qū)的血液供應，搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細胞，最大限度降低患者病死率和致殘率［1-2］。

急性腦梗死發(fā)病后何時進行溶栓治療還存在爭議。目前認為動脈溶栓治療時間窗在頸動脈系統(tǒng)為起病后6 h內(nèi)，椎-基底動脈系統(tǒng)因其預后差，病情重者溶栓時間窗可延至起病后72 h內(nèi)。國際上已有數(shù)個較大規(guī)模研究中心對溶栓治療進行評價，結(jié)果表明早期（3 h～6 h）動脈溶栓治療效果是肯定的［3］。本文4例均經(jīng)導管在血栓處注入尿激酶，尿激酶用量在30萬U～70萬U之間，低于靜脈溶栓推薦100萬U～150萬U劑量，接觸血栓注藥可增加局部藥物濃度，直接觀察血栓溶解，而且一旦再通即停止用藥，便于掌握劑量［4］。因此，起病在12 h內(nèi)，尤其是對進展性卒中患者，只要腦CT未出現(xiàn)梗死灶，患者無顱內(nèi)壓增高，溶栓治療仍可達到縮小梗死灶、改善神經(jīng)功能的效果。如果將治療時間窗統(tǒng)一定在某一時間段，勢必會使一部分可救治的患者喪失治療機會。而盲目地延長治療時間窗，也會增加出血并發(fā)癥。臨床醫(yī)師選擇動脈溶栓病例時，要結(jié)合患者的病情及保守治療的預后個體化決定治療時間窗。

血管再通與溶栓方式、血管閉塞部位相關［5］。局部動脈溶栓優(yōu)于頸內(nèi)動脈注入給藥，而頸內(nèi)動脈注入給藥又優(yōu)于靜脈滴注法。血管再通率與阻塞部位有關，以大腦中動脈最高，椎基底動脈次之，頸內(nèi)動脈最低。本文4例患者血管再通符合以上規(guī)律，以大腦中動脈血管再通最快，尿激酶用量少，且患者癥狀改善明顯。2例椎基底動脈系統(tǒng)再通率高，可能與血管閉塞部位有關。2例患者血管閉塞均位于基底動脈遠端，研究表明，基底動脈遠端閉塞的血管再通率優(yōu)于近端和中端，其原因在于基底動脈近端是動脈粥樣硬化的常見部位，而遠端是栓塞的常見部位［6-7］。1例頸內(nèi)動脈閉塞患者，血管完全再通，癥狀明顯改善后出院。

動脈溶栓治療的主要并發(fā)癥為顱內(nèi)出血、缺血再灌注損傷和再閉塞，出血風險一直是溶栓治療的最大障礙。腦動脈發(fā)生急性栓塞后，其供血區(qū)域組織很快發(fā)生缺血壞死，閉塞血管再開通后，受損的動脈壁易破裂出血。國內(nèi)有研究顯示，急性腦梗死如果開始溶栓時間較晚，將可能有更高的癥狀性腦出血風險。實際上，腦出血并不都意味著臨床癥狀惡化和轉(zhuǎn)歸不良，具有明顯占位效應的巨大血腫才會加重病情。早期出現(xiàn)的點片狀出血有時是血管成功再通的標志，甚至會預示更好的臨床轉(zhuǎn)歸［8］。上述4個病例中病例4在動脈溶栓后CT發(fā)現(xiàn)少量滲血，患者臨床癥狀并無惡化，預后好。動脈內(nèi)溶栓有以下優(yōu)勢，①可直接顯示責任病灶，全面了解腦血管及側(cè)支循環(huán)狀況，為預后作一個較明確的判斷；②采用較少劑量溶栓藥即可在血栓局部達到較高藥物濃度，溶栓效果強［9-10］，可減少繼發(fā)性出血的發(fā)生率；③若再通血管存在諸如嚴重狹窄等可致血管再閉塞的病變，可同期行血管內(nèi)支架成形術；④心源性栓子導致的腦梗死，亦可行介入動脈溶栓治療。

綜上所述，動脈溶栓是治療急性腦梗死的一種安全有效的方法，但應注意手術方案的個體化，從而更好地改善患者的預后及減少并發(fā)癥。

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