孫瑞麗

（山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院，山西 太原 030024）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是目前導(dǎo)致人類(lèi)死亡的三大主要疾病之一。吞咽困難是腦卒中的一個(gè)重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡，嚴(yán)重者可引起窒息而危及生命。因此，對(duì)吞咽困難患者的早期干預(yù)治療十分重要。近年來(lái)我科對(duì)腦卒中后吞咽困難的患者在針刺治療的基礎(chǔ)上，配合吞咽功能訓(xùn)練，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2007年7月-2009年7月于我科住院的26例腦卒中后吞咽困難的患者，所有病例均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。所有病例均無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙及精神障礙，無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)，能配合吞咽功能訓(xùn)練。其中男17例，女9例；年齡42歲～78歲，平均67歲。

2 治療方法

所有病例均采用針刺與吞咽功能訓(xùn)練相結(jié)合的治療方法。

2.1 醒腦開(kāi)竅針刺法［1-2］

①針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)（雙）、人中、風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、翳風(fēng)（雙側(cè)）、三陰交（雙），其中內(nèi)關(guān)用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法，人中用雀啄瀉法，翳風(fēng)穴針向喉結(jié)，震顫徐入2.0寸～2.5寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，即針轉(zhuǎn)動(dòng)90°，轉(zhuǎn)速120次/min～160次/min，感應(yīng)更強(qiáng)效果更佳，施手法1 min～3 min，以咽喉麻脹為宜，三陰交直刺進(jìn)針1.0寸～1.5寸，行提插補(bǔ)法1 min，留針30 min。②金津、玉液點(diǎn)刺放血。金津、玉液位于舌底，患者張口伸舌后，術(shù)者迅速用舌鉗或消毒餐紙將舌體提起，暴露舌底部。用三棱針點(diǎn)刺金津、玉液，以出血5 mL以上為宜。③咽后壁點(diǎn)刺，患者張口，用壓舌板壓住舌體，清楚暴露咽后壁，分別用3寸以上長(zhǎng)針點(diǎn)刺雙側(cè)咽后壁。均每日1次，15 d為1個(gè)療程，療程間相隔3 d～5 d，共2個(gè)療程。

2.2 吞咽功能訓(xùn)練

具體操作過(guò)程如下：①吸吮訓(xùn)練：患者示指戴上膠套放于口中，模仿吸吮動(dòng)作。②喉抬高訓(xùn)練：患者把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨上緣，在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺(jué)甲狀軟骨的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓患者照鏡子將自己的手指置于甲狀軟骨上做模仿動(dòng)作，當(dāng)患者掌握了吸吮和喉抬高后，指導(dǎo)患者在吸吮后立即喉抬高，使這兩個(gè)動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。③咽部冷刺激和空吞咽能有效強(qiáng)化吞咽反射，使之易于誘發(fā)有力的吞咽動(dòng)作。具體操作過(guò)程如下：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作。每次訓(xùn)練0.5 h，每天訓(xùn)練2次。嚴(yán)重吞咽困難的患者需要配合鼻飼飲食，但由于胃管對(duì)食管括約肌的機(jī)械性刺激，胃內(nèi)食物易發(fā)生返流而可能加劇誤吸危險(xiǎn)。將胃管插入長(zhǎng)度達(dá)55 cm～70 cm，即耳垂-鼻翼-劍突再加上硅膠管最末側(cè)孔距尖端的長(zhǎng)度可減少食物返流［3］。鼻飼量每餐不宜過(guò)多，首次鼻飼從少量開(kāi)始逐漸增加，以200 mL為宜；速度不宜過(guò)快，以20 min～30 min喂完為宜；溫度在38℃～40℃；灌注時(shí)要確保胃管在胃內(nèi)才能注入，鼻飼4次/d～6次/d［4］。隨著消化功能的恢復(fù)，可酌加每次鼻飼量至300 mL左右。鼻飼時(shí)囑患者取坐位或半臥位，抬高床頭40°～50°或?qū)⒋差^抬高30 cm～80 cm，并保持該體位30 min～60 min，可減少食物返流［5］。鼻飼前應(yīng)抽出適量胃內(nèi)殘留液，觀察有無(wú)上消化道出血。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

洼田氏飲水試驗(yàn)［6］：患者端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況：1級(jí)：能順利地1次將水咽下；2級(jí)：分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳：5級(jí)：全量咽下困難，頻繁嗆咳。

3.2 療效觀察

治療前后吞咽功能變化比較，結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，針刺及吞咽功能訓(xùn)練前吞咽功能達(dá)1～3級(jí)者僅占34.6%，訓(xùn)練后吞咽功能達(dá)1～3級(jí)者上升至69.2%，說(shuō)明針刺及吞咽功能訓(xùn)練相結(jié)合有利于腦卒中后吞咽困難患者吞咽功能的恢復(fù)。

表1 126例病例治療前后吞咽功能變化比較 ［例（%）］

4 討 論

腦卒中是急性發(fā)生的血管和血液異常導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙而發(fā)生的神經(jīng)功能缺損綜合征，腦卒中后常因合并球麻痹而出現(xiàn)吞咽困難。如球麻痹的位置在一側(cè)或雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、神經(jīng)根或神經(jīng)干，則稱(chēng)之為真性球麻痹。如果由于雙側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束受損傷引起的球麻痹癥狀則稱(chēng)之為假性球麻痹。腦卒中后所致的真性球麻痹和假性球麻痹增加了腦卒中的死亡率。針刺與吞咽功能訓(xùn)練相結(jié)合，能夠促進(jìn)腦卒中后球麻痹患者吞咽功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低致殘率，有效地防止誤咽，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。此外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中后吞咽困難的患者，要仔細(xì)觀察他們的心理反應(yīng)，了解他們的心理狀態(tài)，針對(duì)不同的心理狀態(tài)及時(shí)給予不同的心理疏導(dǎo)。腦卒中后吞咽困難的患者常常伴有構(gòu)音障礙，言語(yǔ)緩慢而含混不清，再加之肢體功能障礙，生活不能自理，從而對(duì)自己?jiǎn)适判?，悲觀失望。這時(shí)醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)了解和觀察患者的思想活動(dòng)和表現(xiàn)，耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，鼓勵(lì)他們談?wù)撟约旱膯?wèn)題，說(shuō)出自己的感受，并向患者認(rèn)真講述進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的必要性，使患者能樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］石學(xué)敏.中風(fēng)病與醒腦開(kāi)竅針刺法［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1998.

［3］趙曉麗，馮亞茹，張平平.腦卒中病人鼻飼管插入長(zhǎng)度探討［J］.護(hù)理研究，2004，18（7）：628.

［4］侯學(xué)榮，林志紅.腦卒中鼻飼患者58例的護(hù)理［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2006，13（3）：58.

［5］趙曉輝，劉曉聯(lián)，閆書(shū)展.老年臥床患者不同鼻飼方法的比較［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（10）：11-12.

［6］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食——吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：141-143.