趙希學(xué)，袁慶忠，潘國(guó)政，崔 濤，丁鵬鵬

(勝利油田中心醫(yī)院，山東東營(yíng) 257034)

甲狀腺微小癌是指腫瘤最大直徑≤10 mm、伴有或不伴有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多無(wú)臨床癥狀。2005年 1月 ～2009年 12月，我科收治經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺微小癌 46例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:46例患者中，男 13例、女 33例，年齡 30～74歲、中位年齡 47歲。術(shù)前診斷:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 20例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化 6例，甲狀腺瘤 10例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 3例，甲狀腺癌 7例。2例伴有頸部淋巴結(jié)腫大。術(shù)前均行頸部甲狀腺 B超檢查，33例存在微小鈣化灶。術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)微小癌直徑 1～10 mm，平均 7.1 mm;其中 1～5 mm 20例，＞5～10mm 26例。石蠟切片病理檢查:甲狀腺乳頭狀微小癌 44例，髓樣癌 1例，濾泡樣癌1例。

治療方法:45例行患側(cè)腺葉 +峽部全切、對(duì)側(cè)次全切除，1例雙側(cè)者行一側(cè)腺葉 +峽部 +對(duì)側(cè)保留上極 0.5 cm×1.0cm腺體組織。功能性頸清掃 2例，第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)切除 5例，Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)切除 2例。

結(jié)果:46例均得到隨訪，時(shí)間 1～47個(gè)月，平均 11個(gè)月。1例術(shù)后 1個(gè)月發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行第 2次手術(shù)功能性頸清掃，其余 45例未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討論:甲狀腺微小癌因腫瘤體積小，多位于甲狀腺深部組織，且有些患者并存有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或甲狀腺瘤等良性疾病，查體時(shí)往往難以發(fā)現(xiàn)。甲狀腺微小癌發(fā)病率隨年齡增高而增加，兒童少見，可能與小于 15歲的兒童乳頭狀癌惡性程度高，發(fā)展快，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，就診時(shí)已長(zhǎng)大或轉(zhuǎn)移有關(guān)。高頻彩超能夠發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)中的砂粒樣微鈣化是診斷甲狀腺乳頭狀癌特異性較高的指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)告符合率 53%～90%。但對(duì)于超聲圖像不典型的病灶，尤其是直徑小于 5 mm的微小癌，診斷仍有困難。B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率達(dá) 90%，但與操作者水平有關(guān)。術(shù)者與超聲科醫(yī)師及時(shí)溝通，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化情況及有無(wú)包膜、血流情況進(jìn)行分析，結(jié)合術(shù)后病理診斷，對(duì)早期診斷甲狀腺癌很有幫助。朱蓓琳等報(bào)告超聲對(duì)甲狀腺微小癌的檢出率 99.01%，超聲診斷與病理診斷符合率 92.08%，且超聲檢查無(wú)創(chuàng)，易反復(fù)操作，成本低，患者易于接受。

甲狀腺微小癌由于其特殊的生物學(xué)特性，治療意見不一。國(guó)內(nèi)多數(shù)外科醫(yī)師傾向于腺葉+峽部切除 +對(duì)側(cè)次全切除，至于是否行功能性頸清掃，則決定于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，如發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則行再次手術(shù)治療。因甲狀腺癌存在多發(fā)病灶，手術(shù)范圍不宜太小。許多西方國(guó)家主張行甲狀腺全切或近全切除作為治療甲狀腺微小癌的方法，術(shù)后服甲狀腺素替代治療。本文多采用與患者或家屬溝通，提供個(gè)體化治療方案供患者或家屬選擇。1例雙側(cè)同時(shí)微小癌患者，應(yīng)本人要求行保留一側(cè)上極約 0.5 cm×1.0 cm正常腺體組織，并行功能性頸清掃。對(duì)于術(shù)中冰凍切片不能確定良惡性者，與家屬溝通，行石蠟切片，確診后再行手術(shù)治療。Noguchi等對(duì) 867例甲狀腺微小癌進(jìn)行了平均 12.8 a的隨訪和研究認(rèn)為，對(duì)術(shù)前臨床上無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大的甲狀腺微小癌行甲狀腺全切或常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃無(wú)必要。本文僅對(duì)部分Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大者進(jìn)行切除。若Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則對(duì)Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃，共清掃Ⅲ 、Ⅳ、Ⅵ 區(qū)淋巴結(jié) 59枚，轉(zhuǎn)移 16枚，轉(zhuǎn)移率 27.12%。因此，我們認(rèn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)腫大淋巴結(jié)應(yīng)切除送冰凍，若陽(yáng)性則行Ⅲ、Ⅳ區(qū)清掃。李小龍等報(bào)告微小癌 90%以Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移為第 1站，極少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，我們認(rèn)為甲狀腺微小癌有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù);對(duì)于未觸及淋巴結(jié)腫大者，不宜做預(yù)防性頸清掃。