丁 韋，陳 蓬，楊美麗

(山東省警官總醫(yī)院，濟(jì)南 250002)

高血壓是我國(guó)心腦血管病的最主要危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐表明，大多數(shù)高血壓患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。2008年 11月～2010年 11月，我們使用小劑量非洛地平加厄貝沙坦或吲達(dá)帕胺聯(lián)合治療高血壓，觀察患者血壓控制率及尿微量白蛋白(MAU)的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期本院收治高血壓 302例，男147例、女 155例，年齡(62.8±8.7)歲?；颊呔瑫r(shí)具備以下 4項(xiàng)條件:①原發(fā)性高血壓，坐位血壓140～179/90～109 mmHg;②年齡 50～79歲;③伴有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上心血管病危險(xiǎn)因素，包括有腦卒中病史、有心肌梗死史、穩(wěn)定型心絞痛、外周血管病、2型糖尿病、超重或肥胖、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、吸煙、左室肥厚等。④有提供知情同意的能力。排除繼發(fā)性高血壓、急性心腦血管事件發(fā)作、伴有嚴(yán)重肝或腎臟疾病或有研究藥物禁忌證等。

1.2 方法 治療前常規(guī)檢查，對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)，包括起始用小劑量聯(lián)合降壓藥、小劑量他汀類調(diào)脂藥及干預(yù)不良生活方式。302例患者隨機(jī)分為兩組。A組 149例采用非洛地平緩釋片 5 mg/d、吲達(dá)帕胺片 2.5 mg/d，均 1次 /d。 B組 153例采用非洛地平緩釋片 5 mg/d、厄貝沙坦 150 mg/d，均 1次 /d。治療后第 2、4、8、12周門診各隨訪 1次，隨訪中測(cè)量上肢血壓，連續(xù)測(cè)量 3次，每次間隔 1 min，僅記錄后 2次血壓值。根據(jù)血壓目標(biāo)及耐受性調(diào)整藥品及劑量，8周血壓未達(dá)標(biāo)的可加其它合適的降壓藥。觀察兩組血壓變化與控制率(SBP＜140 mmHg同時(shí) DBP＜90 mmHg)，并監(jiān)測(cè)尿 MAU、腎功能(BUN、Cr)變化 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SAS軟件統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓水平變化 治療 2、4、8、12周，B組 DBP與 A組比較明顯下降(P均 ＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血壓變化(mmHg，±s)

表1 兩組治療前后血壓變化(mmHg，±s)

項(xiàng)目 A組(n=149) B組(n=153) P基線血壓SBP 158.3±10.9 158.0±10.8 0.171 DBP 94.3±8.0 94.2±8.0 0.512治療后 2周血壓SBP 141.3±13.7 140.9±13.2 0.063 DBP 86.1±8.7 85.2±9.2 0.001治療后 4周血壓SBP 136.9±13.3 136.9±13.0 0.830 DBP 83.8±8.6 83.3±8.5 0.012治療后 8周血壓SBP 134.3±10.5 133.9±11.6 0.673 DBP 82.2±7.5 81.6±7.9 0.001治療后 12周血壓SBP 132.7±10.7 132.5±10.9 0.443 DBP 81.6±7.5 80.8±7.5 0.001

2.2 兩組血壓控制率 治療 2、4、8、12周 ，血壓控制率 A組分別為 42.7%、57.9%、72.1%、78.1%，B分別為 45.2%、58.5%、72.6%、78.9%。兩組血壓控制率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 兩組治療前后尿 MAU和腎功能的變化 兩組病例中，合并尿 MAU升高(尿 MAU＜30 mg/L為陰性)患者 69例，其中 A組 34例(A1組)，B組 35例(B1組)。治療 12周后，以 B1組尿 MAU下降更明顯，與 A1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前后兩組腎功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后尿 MAU和腎功能的變化(±s)

表2 兩組治療前后尿 MAU和腎功能的變化(±s)

注:與 A1組治療后比較，*P＜0.05

A1組 34)治療前 60.6±7.3 364.3±25.8 78.7±12.4 6.9±2.5治療后 45.2±6.5 335.6±21.2 77.8±11.2 6.4±2.3 B1組 35治療前 61.1±8.7 364.5±25.7 78.7±12.4 6.9±2.5治療后 30.3±3.2*323.6±20.5 76.5±10.8 6.3±2.2

3 討論

本研究采用長(zhǎng)效鈣拮抗劑低劑量非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，分別加低劑量利尿劑吲達(dá)帕胺或血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑厄貝沙坦，在未加其他降壓藥的情況下，治療 8周患者血壓控制率超過 70%，說明本研究藥物聯(lián)合降壓療效好。厄貝沙坦為新型強(qiáng)效 AngⅡ受體拮抗劑，能充分有效地阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉儲(chǔ)留及細(xì)胞增生等不利作用，平穩(wěn)降壓。與吲達(dá)帕胺比較，厄貝沙坦無利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，能逆轉(zhuǎn)肥厚心肌，不引起糖脂、尿酸代謝紊亂，對(duì)合并心血管病危險(xiǎn)因素的高危患者有益。

近年來，尿 MAU已經(jīng)成為糖尿病和非糖尿病患者腎病發(fā)生的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)[1]，在原發(fā)性高血壓人群中有相當(dāng)數(shù)量的人合并尿 MAU增高;有報(bào)道稱在正常高值血壓人群和高血壓人群，MAU的發(fā)生率明顯高于正常血壓者[2]。而 MAU的出現(xiàn)是全身性血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志，也是高血壓患者靶器官損害的早期標(biāo)志。2005年《中國(guó)高血壓防治指南》已將 MAU作為危險(xiǎn)因素參與對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)分層，可作為腎功能不全和心血管發(fā)病率及病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組中合并 MAU患者治療后尿 MAU均有改善。但遠(yuǎn)期觀察，厄貝沙坦對(duì)尿 MAU的降低顯著優(yōu)于吲達(dá)帕胺。同時(shí)，厄貝沙坦作為 AngⅡ受體拮抗劑，能選擇性競(jìng)爭(zhēng)性地與 AngⅡ受體結(jié)合，從而阻滯 AngⅡ介導(dǎo)的生物學(xué)效應(yīng)。有研究提示，AngⅡ受體拮抗劑還可阻止 2型糖尿病的蛋白尿進(jìn)程[4]，其降低尿蛋白排泄量的作用有時(shí)比降低血壓的作用更明顯[5]。表明厄貝沙坦除了具有良好的降壓效果外，還具有獨(dú)立于降壓作用以外的腎臟保護(hù)作用。特別適用于高血壓合并糖尿病者，尤其是已伴有尿 AMU升高者。因此，非洛地平緩釋片與厄貝沙坦聯(lián)合治療對(duì)避免或延緩?fù)砥谀I病的發(fā)生有重要意義。

[1]Reboldi G，Gentile GAngeli F，et al.Microalbuminuria and hypertension[J].Minerva Med，2005，96(2):261-275.

[2]Hornych A，Amsar R.Microalbuminuria and arterial hypertension[J].Presse Med，1999，28(5):597-604.

[3]林善琰.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(11):782-783.

[4]Makino H，Haneda M，Babazono T，et al.Microalbuminuria reduction with telmisartan in normotensive and hypertensive Japanese patients with type 2 diabetes:a post-hoc analysis of the incipient to overt:Angiotensin II Blocker，Telmisartan，Investigation on Type 2 Diabetic Nephropathy(INNOVATION)study[J].Hypertens Res，2008，31(4):657-664.

[5]高蘋，賈汝漢，王學(xué)玉.厄貝沙坦對(duì) 2型糖尿病大鼠腎組織中核因子-κB的調(diào)節(jié)[J].中華腎臟病雜志，2002，18(5):364-368.