王業(yè)皇，趙 平，章 陽，鄭雪平，吳金萍，康雨龍，葉 妮

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南京 210001;2南京中醫(yī)藥大學(xué))

痔病是一種常見病、多發(fā)病，而脫垂性痔病又是痔病中比較嚴(yán)重的一種類型。目前國內(nèi)外對于脫垂性痔病的手術(shù)治療多采用外剝內(nèi)扎術(shù)或痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)，療效肯定。但是，外剝內(nèi)扎術(shù)在一定程度上破壞了正常肛墊結(jié)構(gòu)，手術(shù)后多見肛門疼痛、肛門水腫、出血等并發(fā)癥?；颊咄纯噍^大，恢復(fù)時間長。為克服這些弊端，本院采用超聲多普勒引導(dǎo)下的痔動脈結(jié)扎加痔本體圍扎懸吊術(shù)(DGHAL with SSS)治療脫垂性痔病取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:2009年 1月 ～2010年 1月在南京市中醫(yī)院住院的Ⅱ、Ⅲ度痔病患者 198例，在自愿參加本次研究并簽署知情同意書的基礎(chǔ)上有 98例納入治療組(DGHAL with SSS組)，男 50例、女 48例，年齡 21～ 79(52.50 ±13.52)歲。同時從同期住院并行 M-M術(shù)的Ⅱ、Ⅲ度 692例痔病患者中隨機抽取對照組 100例，男 48例、女 52例，年齡 21～75(50.16±12.05)歲。兩組患者性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

方法:治療組采用南京奧珂森電子有限公司生產(chǎn)的AKS-100痔動脈結(jié)扎超聲多普勒檢查儀及其配套的一次性超聲探頭。麻醉成功后，用 0.5%的碘伏常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，鋪置無菌巾單，再用 0.5%洗必泰棉球消毒肛管及直腸下端。指檢并適當(dāng)擴肛，將消毒的特制肛門鏡與超聲多普勒痔動脈診斷儀連接好，置入肛管直腸內(nèi)，使超聲多普勒探頭置于齒狀線上 2～3cm處。沿肛管直腸縱軸旋轉(zhuǎn)肛門鏡，在超聲多普勒痔動脈診斷儀引導(dǎo)下尋找痔動脈。在接收到超聲多普勒信號明顯處，用 0.5%洗必泰棉球消毒肛門鏡內(nèi)的手術(shù)操作窗口(每進針必須消毒)，通過該窗口用 2-0可吸收薇喬線在推線器的幫助下對痔動脈進行“8”字縫合，同法處理其他部位痔動脈。完成所有的痔動脈結(jié)扎后再充分暴露痔體，血管鉗提起痔體，3-0可吸收帶針線平行肛管于痔體頂端作黏膜下“8”字縫合并打結(jié);依據(jù)痔體大小，沿痔本體連續(xù)做包圍式縫合數(shù)針，終止于齒狀線上 5 mm。間距視痔體大小而定，一般 3～5mm。取進針線和出針線做縱行打結(jié)于進針原位，將松弛的黏膜及萎縮的痔體懸吊到正常部位;同法處理其它痔體。術(shù)后便后常規(guī)坐浴，換藥并按規(guī)定時間隨訪復(fù)查。對照組采用外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后處理同治療組。觀察手術(shù)用時、出血及術(shù)中出現(xiàn)的其他事件。采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果:治療組脫垂、出血近期消失率均為 100%，術(shù)后 3個月痊愈(癥狀或體征完全消失)66例(67.35%)，顯效(癥狀或體征明顯改善，癥狀積分消失率≥70%)32例(32.65%);對照組脫垂、出血近期消失率為 100%、90%，術(shù)后 3個月痊愈 68例(68.00%)，顯效 32例(32.00%)。兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組、對照組術(shù)后均無肛門失禁和狹窄發(fā)生。兩組臨床觀察指標(biāo)見表1。

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 住院時間(d) 出血量(ml) 術(shù)后第 3天肛門水腫積分(分)術(shù)后第 1天創(chuàng)面疼痛積分(分) 排尿積分(分)排便積分(分)治療組 98 8.47±2.57* 1.01±2.01* 0.81±1.23 2.01±2.38* 0.32±0.57 0.13±0.22對照組 100 14.67±4.25 11.12±8.05 0.85±1.04 4.84±1.51 0.80±0.92 0.13±0.22

討論:DGHAL with SSS術(shù)不切除肛墊，盡量避免破壞齒狀線區(qū)。通過圍扎懸吊將脫垂的肛墊上提復(fù)位，并在術(shù)中盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達到術(shù)后不影響肛門精細(xì)控便能力的目的，從而盡可能避免了術(shù)后肛門失禁的發(fā)生。其主要優(yōu)勢為:①安全、有效、微創(chuàng)，適應(yīng)人群廣，尤其對年齡較大或有原發(fā)疾病患者具有一定優(yōu)勢;②并發(fā)癥少、痛苦小，可保護肛門精細(xì)功能;③明顯縮短住院時間，減少住院花費，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)經(jīng)濟學(xué)的特點;④如有復(fù)發(fā)，不影響下次治療。我們體會，手術(shù)時應(yīng)注意以下幾個問題:①縫合位置應(yīng)在齒狀線上 1～3 cm;距肛門太遠(yuǎn)使肛墊懸吊不充分，術(shù)后痔核回縮不全;距離太近將損傷肛墊，產(chǎn)生疼痛;②縫合深度在黏膜下層及肌層，出針后適當(dāng)牽引，防止血腫;③縫合時針距不能太寬，太寬易造成黏膜成角堆積，引起感染;④每次進針前均對操作窗口的黏膜消毒。DGHAL with SSS術(shù)作為一種建立在現(xiàn)代微創(chuàng)觀念基礎(chǔ)之上的治療方法，目前臨床已取得良好的療效。Walega等報道該方法治療 1年后隨訪，Ⅱ度痔病患者滿意率為 92.4%，Ⅲ度痔病患者滿意率為 84%，Ⅳ度痔病患者滿意率為 41%。在微創(chuàng)、甚至是無創(chuàng)的情況下取得良好的療效是痔外科的發(fā)展方向，我們認(rèn)為DGHAL with SSS術(shù)符合這一發(fā)展趨勢。