唐光武

（天津中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院武清中醫(yī)院，天津301700）

便秘與內(nèi)痔的關系：附261例臨床觀察

唐光武

（天津中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院武清中醫(yī)院，天津301700）

目的：探討便秘與內(nèi)痔的內(nèi)在關聯(lián)影響機制。方法：對內(nèi)痔患者未治療前便秘情況觀察、治療后的便秘緩解情況觀察和對隨診的未系統(tǒng)治療內(nèi)痔患者便秘的變化情況觀察，并結(jié)合肛墊學說分析。結(jié)果：1、2、3、4期內(nèi)痔合并便秘比例分別為44.94％、80.00％、32.31％、17.31％。早期、后期內(nèi)痔比例分別為58.33％、25.64％。114例合并便秘內(nèi)痔治療后便秘的轉(zhuǎn)歸：84例早期內(nèi)痔，便秘改善有效率91.67％；30例后期內(nèi)痔，便秘改善有效率76.67％；總有效率87.72％。隨訪82例無便秘內(nèi)痔患者，早期內(nèi)痔31例，后出現(xiàn)便秘21例、比例為67.74％，后期內(nèi)痔51例、后出現(xiàn)便秘5例、比例為9.80％。結(jié)論：便秘是產(chǎn)生高肛墊壓的原因，形成及加重內(nèi)痔的原因之一。早期內(nèi)痔產(chǎn)生的高肛墊壓又是引起及加重便秘的原因，內(nèi)痔治療后及晚期內(nèi)痔因肛墊壓下降便秘緩解；便秘是內(nèi)痔產(chǎn)生的高肛墊壓引起的一個癥狀。

便秘；內(nèi)痔；肛墊；肛墊壓

便秘與內(nèi)痔是臨床上較常見的疾病，常同時發(fā)病，出現(xiàn)率高達76.10％［1］。內(nèi)痔是因肛墊發(fā)生病理性改變及移位形成［2］，以下通過臨床觀察及結(jié)合肛墊學說來探討便秘與內(nèi)痔的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009－2011年首先就診于本院門診的患者261例，診斷為內(nèi)痔，不合并其他肛門部器質(zhì)性疾病及相關重大疾病。

1.2 一般資料 261例均系在門診診治病人，男143例，女118例，其中153例由門診收入院治療，年齡最小15歲，最大85歲，平均35歲；病程最短1周，最長45年，平均5年；1期內(nèi)痔89例、便秘者40例，占44.94％；2期內(nèi)痔55例、便秘者44例，占80.00％；3期內(nèi)痔65例、便秘者21例，占32.31％；4期內(nèi)痔52例、便秘者9例，占17.31％。1、2期內(nèi)痔144例、合并便秘者84例，占58.33％；3、4期內(nèi)痔117例、合并便秘者30例，占25.64％。1、2期內(nèi)痔144例、既往便秘現(xiàn)無便秘者1例；3、4期內(nèi)痔117例、既往便秘現(xiàn)無便秘者37例。內(nèi)痔合并便秘患者總共114例，占全部內(nèi)痔病人的43.68％，其中男61例，女53例，年齡最小21歲，最大85歲，平均39歲；病程最短2月，最長45年，平均5.9年；1、2期內(nèi)痔合并便秘者占全部便秘者73.68％，3、4期內(nèi)痔合并便秘者占全部便秘者26.32％?？呻S訪到82例無便秘內(nèi)痔患者，隨訪期限0.5～1.5年，均未系統(tǒng)治療，1、2期內(nèi)痔31例；3、4期內(nèi)痔51例。

1.3 診斷標準

1.3.1 便秘的診斷標準 參照羅馬Ⅱ診斷標準［3］：1）糞便干結(jié)；2）排便困難或排便不盡；3）便意頻繁，卻難以排出；4）在不便用瀉劑的情況下，1周內(nèi)自發(fā)性排便不超過2次或長期無便意；5）＞1/4時間肛門直腸部有堵塞感；6）＞1/4時間需要用手協(xié)助排便。凡有以上1～3之一和4～6之一，2者共存時可作為臨床診斷。

1.3.2 內(nèi)痔分期法［4］1期：只在排便時出血，痔不脫出于肛門外；2期：排便時痔脫出肛門外，排便后自行還納；3期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納；4期：痔長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。將1、2期內(nèi)痔合稱早期內(nèi)痔，3、4期內(nèi)痔合稱后期內(nèi)痔。

1.4 治療方法 114例合并便秘內(nèi)痔患者均給予治療內(nèi)痔合并便秘患者的治療方法。早期內(nèi)痔治法：口服減輕因血管功能障礙引起腫脹的藥物，或內(nèi)痔注射法，內(nèi)痔套扎術，或內(nèi)痔結(jié)扎術；后期內(nèi)痔治法：內(nèi)痔結(jié)扎術，或痔上黏膜環(huán)形切除術。

2 結(jié)果

2.1 便秘療效標準［5］治愈：2 d以內(nèi)排便1次，質(zhì)地軟潤，易解通暢，短期內(nèi)無復發(fā)；好轉(zhuǎn)：3d排便1次，便質(zhì)稍潤，但排便欠暢；無效：癥狀基本無改善。

2.2 合并便秘的內(nèi)痔治療后便秘轉(zhuǎn)歸結(jié)果 合并便秘的內(nèi)痔患者，治療內(nèi)痔，痔的臨床癥狀及體征均消失后，觀察患者便秘變化情況：早期內(nèi)痔，便秘治愈54例，好轉(zhuǎn)23例，無效7例，總有效率91.67％；后期內(nèi)痔，便秘治愈12例，好轉(zhuǎn)11例，無效7例，總有效率76.67％；改善便秘的總有效率87.72％。

2.3 隨訪情況 未系統(tǒng)治療隨訪的82例無便秘內(nèi)痔患者，早期內(nèi)痔31例，后出現(xiàn)便秘者21例，占67.74％，后期內(nèi)痔51例，后出現(xiàn)便秘者5例，占9.80％。

3 討論

從以上資料發(fā)現(xiàn)，內(nèi)痔與便秘存在某種相互影響的機制。根據(jù)目前比較公認的肛墊學說理論：即肛墊微循環(huán)調(diào)節(jié)障礙及肛墊懸吊組織退行變性（肛墊下移）學說，排便不正?？芍赂貕|微循環(huán)調(diào)節(jié)障礙，便秘可致肛門部肛墊區(qū)壓力持續(xù)增加，引起肛墊組織血液循環(huán)動力學紊亂，血液停滯，不能正常物質(zhì)交換，肛墊組織嚴重缺氧，缺氧組織可釋放血管舒張物質(zhì)及氧自由基，前者可使肛墊血管更擴張，痔體更充血腫脹，癥狀更加嚴重，形成惡性循環(huán)；氧自由基對毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，致毛細血管通透性增高，血漿外滲，水腫形成［6］。由此導致肛墊壓升高。隨著肛墊區(qū)充血腫脹明顯、局部微循環(huán)調(diào)節(jié)功能差，排便時異常肛墊血管內(nèi)壓不能因直腸肛管抑制反射有效下降，同時在病理性肛墊形成的內(nèi)痔脫出前，因糞便擠壓肛墊，肛墊壓會隨著位于肛管內(nèi)痔充血腫脹程度成正比例升高，此時肛管壓包括肛墊壓及括約肌壓，肛管壓不會有效降低，逐漸升高，排便困難、便秘表現(xiàn)逐漸加重，早期內(nèi)痔與便秘形成惡性循環(huán)。故臨床上2期內(nèi)痔便秘較1期嚴重，且2期內(nèi)痔合并便秘患者較多，并在早期內(nèi)痔進展過程中未便秘者出現(xiàn)便秘。

根據(jù)肛墊懸吊組織退行變性學說，Treitz肌是“懸吊器”和“壓縮器”，Treitz肌被拉伸、變性、松弛導致肛墊下移而成內(nèi)痔。如果肛墊充血水腫，肛管壓高，糞便干燥難排，排便時，干燥糞便對肛墊有向側(cè)方及向下擠壓的作用力，隨著擠壓時間及力量的增加，支持組織Treitz肌被拉伸，繼而變性，Treitz肌有破壞，故有內(nèi)痔脫出，Treitz肌未完全破壞，能回縮原位。如破壞繼續(xù)加重，則不能完全回縮原位，從肛門緣不能見異常表現(xiàn)。因長期便秘、肛墊壓持續(xù)升高致肛管壓升高，導致Treitz肌部分斷裂、可有痔體脫出能自行還納，嚴重時完全斷裂、痔體呈持續(xù)性脫垂。故隨著Treitz肌破壞的程度，痔體越來越難回縮原位。但此時，肛管壓中的肛墊壓因肛墊脫出肛門外不受括約肌影響而降低，肛墊完全脫出，肛墊壓參與組成肛管壓的部分甚至可忽略不計，肛管壓只有括約肌壓。根據(jù)直腸肛管抑制反射，肛管壓因沒有異常肛墊壓影響正常下降，糞便易于排出。痔脫垂越嚴重，肛管壓以括約肌壓為主越明顯，隨著肛墊脫垂越來越明顯，肛墊形成的肛墊壓因不在肛管部位而表現(xiàn)為越來越低，直至肛墊完全脫垂不能參與肛管壓組成；排便時，因肛墊壓階梯樣降低，肛管壓降低，糞便因阻力降低易于排出，故而便秘逐漸改善。后期內(nèi)痔便秘逐漸減輕，脫垂越明顯，便秘改善可能越好，臨床上后期內(nèi)痔便秘患者減少。4期內(nèi)痔因肛管處肛墊脫出基本上不存在肛墊壓，肛管壓由括約肌壓維持，此時4期內(nèi)痔患者大便比較正常，便秘患者少。臨床上追問病史既往有便秘患者痔發(fā)展到后期時便秘癥狀逐漸減輕、不明顯。以上主要分析了便秘與病理性肛墊（即內(nèi)痔）的相互影響機制。臨床上后期內(nèi)痔患者仍有便秘，因為排便是復雜的問題，不僅有以上影響機制，還有其他相關影響，如胃腸道功能異常、盆底功能障礙性疾病等。

部分正常排便患者早期內(nèi)痔仍進行性加重，此時患者Treitz肌被拉伸變形、變性，或部分Treitz肌斷裂，痔脫出后肛壓明顯降低，但肛墊仍能回縮原位、或部分回縮，回縮后仍能維持高肛壓。同時Treitz肌懸吊及壓縮肛墊力量均已減弱，正常排便，甚至稀便等輕微擠壓力都有可能使內(nèi)痔脫出而降低肛壓，順利排出糞便。肛墊反復脫出，也就是Treitz肌的反復拉伸變形過程，易致Treitz肌及其他肛墊組成進一步變性，并最終導致Treitz肌完全斷裂。在形成內(nèi)痔后正常排便只是可能使Treitz肌完全斷裂時間延長。此現(xiàn)象提示在沒有排便困難、便秘的情況下，內(nèi)痔的癥狀也會進一步加重，便秘不是內(nèi)痔加重的唯一原因。

后期內(nèi)痔因肛墊Treitz肌斷裂，致懸吊及壓縮肛墊力量降低，甚者消失，通過直腸肛管抑制反射，肛管壓下降，排便容易，每次排便均能使糞便排干凈，無明顯殘留糞便，改善便秘癥狀。反之，結(jié)合早期內(nèi)痔臨床表現(xiàn)，可以看出肛管壓高，主要是肛墊壓異常升高可加重排便困難及便秘，或?qū)е屡疟憷щy，形成便秘。因此從解決肛管壓高入手可以解決排便困難、便秘問題，可分為降低括約肌壓及降低肛墊壓2方面。

降低肛墊壓方法很多，主要為治療內(nèi)痔，它們均破壞了肛墊的環(huán)境，尤其是肛墊血管的環(huán)境，可不同程度的致充血腫脹的肛墊組織萎縮變小及復位，甚至直接手術去除部分脫垂明顯的肛墊組織，均有降低肛墊血管內(nèi)壓的作用，肛墊壓降低至正常，肛墊—括約肌抑制反射正常，排便時，根據(jù)直腸肛管抑制反射，沒有異常肛墊壓干擾的肛管壓降低，順利通暢排盡糞便，不易使糞便停留干燥形成便秘；部分治療同時使局部纖維化，保留的肛墊組織貼覆于肌層，起到Treitz肌的作用，懸吊及壓縮力量加強，又因為糞便正常排出，對殘留的肛墊組織無損害，形成良性循環(huán)。結(jié)合臨床可以看出內(nèi)痔治療后，便秘能不同程度的得到緩解，大部分能完全正常排便。

結(jié)合臨床觀察及肛墊學說理論探討了便秘與內(nèi)痔的因果關系，從臨床觀察認識到：便秘可致早期內(nèi)痔加重，早期內(nèi)痔可致便秘或加重便秘，早期內(nèi)痔與便秘易形成惡性循環(huán)；便秘加重后期內(nèi)痔，但后期內(nèi)痔時便秘緩解。根據(jù)目前盛行的肛墊學說理論，從肛墊、肛墊壓層面分析了便秘與內(nèi)痔的關系，初步找到二者之間的關系。內(nèi)痔因便秘、干燥糞便反復向側(cè)下方擠壓肛墊致肛墊壓升高而加重，便秘是內(nèi)痔發(fā)生及加重的原因。肛墊位于肛管內(nèi)不脫出，隨著肛墊壓升高，可引起排便困難、排便困難加重便秘；肛墊壓因病理性肛墊形成內(nèi)痔脫出而降低，大部分手術及藥物治

療降低了肛墊壓，肛墊壓降低緩解便秘，患者正常排便。綜上，便秘是產(chǎn)生高肛墊壓的原因，形成及加重內(nèi)痔的原因之一。早期內(nèi)痔產(chǎn)生的高肛墊壓又是引起及加重便秘的原因，內(nèi)痔治療后及晚期內(nèi)痔因肛墊壓下降便秘緩解。便秘是內(nèi)痔產(chǎn)生的高肛墊壓引起的一個癥狀。

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R256.35

B

1007－4813（2013）02－0284－03

2012－11－08）

唐光武（1981－），男，大學本科，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療肛腸疾病。