王海龍 張亞會(huì) 唐莉杰

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院急診科，黑龍江 雞西 158100）

低鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂，是由于鉀離子攝入不足、缺失或轉(zhuǎn)移等代謝異常引起的一組癥候群，當(dāng)人體血漿中鉀離子濃度低于2.5mmol/L時(shí)，稱為重度低鉀血癥，可引起呼吸肌麻痹、多種嚴(yán)重心律失常，甚至心室顫動(dòng)及心臟停搏等。既往補(bǔ)鉀途徑為經(jīng)外周靜脈常規(guī)補(bǔ)鉀，但對(duì)補(bǔ)鉀液體濃度、補(bǔ)鉀速度有明確的限制，血鉀回升緩慢，靜脈補(bǔ)液量大，但對(duì)存在心功能不全、腎功能不全的患者在治療上出現(xiàn)極大地矛盾。近年來(lái)經(jīng)中心靜脈以微量泵輸入高濃度鉀在搶救重度低鉀血癥時(shí)取得良好的效果。我院在急診搶救中采用經(jīng)中心靜脈微量泵補(bǔ)鉀與常規(guī)靜脈補(bǔ)鉀的兩種方法救治重度低鉀血癥，并進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

雞西市人民醫(yī)院急診科2005年1月至2010年12月?lián)尵戎囟鹊外浹Y患者30例，其中男12例，女18例，年齡16～82歲（平均50歲）。發(fā)病后于3～38h就診，首次發(fā)病25例，反復(fù)發(fā)作5例。所有患者均入急診重癥監(jiān)護(hù)室，均經(jīng)采血證實(shí)為重度低鉀血癥（血鉀＜2.5mmol/L），尿量≥30mL/h開始靜脈補(bǔ)鉀，對(duì)于無(wú)靜脈穿刺術(shù)禁忌患者，行中心靜脈置管術(shù)，患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組15例與對(duì)照組15例。

1.2 臨床資料

①病因：甲狀腺功能亢進(jìn)7例，周期性麻痹4例，海洛因中毒2例，毒品戒斷綜合征1例，慢支并肺氣腫2例，糖尿病伴酮癥酸中毒5例，慢性腎功能不全5例，原因不明4例。②臨床表現(xiàn)：急性起病。主要為骨骼肌表現(xiàn)，患者開始為疲乏、軟弱、乏力；肌無(wú)力多由雙下肢開始，逐漸延至雙上肢，下肢重于上肢近，端重于遠(yuǎn)端；嚴(yán)重者膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困難，出現(xiàn)窒息；腱反射減弱或消失，病理征陰性。其中有5例患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血鉀＜2.5mmol/L；心電圖均有不同程度異常，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、房性期前收縮、室性期前收縮、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心臟驟停，ST-T異常，異常U波；血?dú)夥治龆酁榇x性酸中毒，部分患者合并混合性酸堿失衡。

1.4 治療方法

實(shí)驗(yàn)組患者給予中心靜脈置管術(shù)，穿刺血管為鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈或股靜脈，均置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管；10%氯化鉀注射液30mL加以0.9%氯化鈉注射液20mL置于50mL注射器內(nèi)，氯化鉀濃度為6%，用微量泵持續(xù)中心靜脈注射，補(bǔ)鉀速度為20～40mmol/h，不能超過(guò)50～60mmol/h；維持24h，最多每天泵入15g氯化鉀，血鉀檢測(cè)每2h一次，血鉀濃度達(dá)到3.5mmol/L以上，臨床癥狀改善，心電圖趨于正常后停用或按常規(guī)方法補(bǔ)鉀，每4h檢測(cè)血鉀一次。記錄生命體征變化。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法補(bǔ)鉀：10%氯化鉀注射液15mL加入0.9%氯化鈉注射液500mL內(nèi)，氯化鉀濃度為0.3%，補(bǔ)鉀速度為20～40mmol/h；最多每天靜脈輸入15g氯化鉀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心功能，每2h檢測(cè)血鉀一次，當(dāng)血鉀上升至3.5mmol/L后改為口服補(bǔ)鉀，血鉀檢測(cè)改為4h一次。所有重度低鉀血癥患者均給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄24h尿量，心臟停搏者，立即氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，胸外心臟按壓，行心肺復(fù)蘇，同時(shí)對(duì)原發(fā)病及其他并發(fā)癥給予相應(yīng)治療。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

兩組患者年齡、性別及入院時(shí)血鉀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)中心靜脈置管微量泵補(bǔ)鉀組24h內(nèi)血鉀升至正常者11例（P＜0.05），心電圖及臨床表現(xiàn)明顯改善；14例急診搶救成功，1例搶救無(wú)效死亡。經(jīng)外周按常規(guī)方法補(bǔ)鉀15例患者中24h內(nèi)血鉀升至正常者6例，13例急診室搶救成功，2例搶救無(wú)效死亡。兩組患者補(bǔ)鉀后24h比較，臨床癥狀改善情況、血鉀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），呼吸肌麻痹及死亡例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)心力衰竭加重患者，對(duì)照組中有3名患者出現(xiàn)因出現(xiàn)心力衰竭癥狀而減慢輸液，經(jīng)強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)；實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)補(bǔ)鉀所致局部疼痛、靜脈炎、靜脈痙攣及血栓形成等不良反應(yīng)，對(duì)照組中出現(xiàn)3例靜脈炎；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均未出現(xiàn)高鉀血癥。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中均有1例出現(xiàn)惡性心律失常，出現(xiàn)頑固性室顫，經(jīng)積極搶救，搶救無(wú)效而死亡。

3 討 論

鉀是人體內(nèi)重要的電解質(zhì)之一，血鉀在維持細(xì)胞的正常代謝與酸堿平衡、細(xì)胞膜的應(yīng)激性和心肌的正常功能。正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L，體內(nèi)98.5%的鉀分布在細(xì)胞內(nèi)，1.5%在細(xì)胞外，血鉀僅占總量的0.3%。細(xì)胞內(nèi)液的鉀約為細(xì)胞外液的30～50倍，這主要依賴于細(xì)胞膜上的鈉泵排鈉保鉀，因此，鈉泵是維持細(xì)胞鉀代謝平衡的重要因素。當(dāng)血清鉀＜3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥，低鉀血癥的臨床表現(xiàn)取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。當(dāng)血鉀＜2.5mmol/L時(shí)稱為重度低鉀血癥，以四肢肌肉表現(xiàn)最為突出，為四肢軟癱，腱反射遲鈍或消失，當(dāng)呼吸肌受累時(shí)可引起呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可為嗜睡、昏迷。低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)或伴有迷走神經(jīng)張力增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。迅速發(fā)生的重度低鉀血癥臨床癥狀嚴(yán)重，可能發(fā)生猝死。對(duì)于造成低鉀血癥的常見病因是缺鉀性低鉀血癥，主要為鉀攝入不足或排出鉀過(guò)多引起，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀濃度降低。其次為轉(zhuǎn)移性低鉀血癥，細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶泵的活性增強(qiáng)引起細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀增多，血清鉀濃度降低。此兩種發(fā)病機(jī)制在急診常見低鉀血癥中起重要作用。

低鉀血癥對(duì)機(jī)體的危害不僅取決于血鉀降低的程度，更重要的是血鉀降低的速度和持續(xù)的時(shí)間。本組病例大多數(shù)為首次發(fā)病，患者及家屬精神高度緊張，臨床表現(xiàn)極度兇險(xiǎn)。治療上應(yīng)首先積極補(bǔ)鉀，然后積極尋找病因，停止使用所有可能引起低鉀的藥物，急檢血離子及心電圖檢查以明確診斷。為防止補(bǔ)鉀后引起高血鉀致心臟停搏，臨床對(duì)常規(guī)補(bǔ)鉀的速度、補(bǔ)鉀的濃度進(jìn)行明確的限制，以保證患者生命的安全，但出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，引起心臟停搏的危險(xiǎn)性明顯增高。而按常規(guī)方法補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度慢，血鉀回升慢，血鉀升至安全范圍常需2～5d，同時(shí)常伴隨大量液體的輸入，這在搶救重度低鉀血癥尤其是需要控制液體入量的患者是非常不利的，常常會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，增加患者病死率。年來(lái)，采用經(jīng)中心靜脈微量泵泵鉀，迅速糾正低鉀血癥的報(bào)道逐漸增多，此方法在臨床上逐漸得到推廣應(yīng)用。本組比較了經(jīng)中心靜脈微量泵補(bǔ)鉀與常規(guī)方法補(bǔ)鉀的效果，證實(shí)經(jīng)中心靜脈微量泵補(bǔ)鉀后，血鉀回升比經(jīng)常規(guī)補(bǔ)鉀組快，臨床癥狀迅速改善，有效地緩解了危及生命的惡性心律失常及呼吸肌麻痹。與常規(guī)組比較未增加病死率?？傃a(bǔ)鉀量無(wú)明顯差別。中心靜脈微量泵補(bǔ)鉀對(duì)于心功能不全、腎功能不全的患者減少了補(bǔ)液量，減少了心臟及腎臟的負(fù)荷，為其他原發(fā)疾病的治療提供了輸液容量，減少了周圍靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。低鉀血癥時(shí)輸入血液的鉀只需2～5min即可進(jìn)入組織間隙，但鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的速度非常緩慢，約15h才能達(dá)到細(xì)胞內(nèi)、外平衡，而在細(xì)胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時(shí)間更長(zhǎng)，約需1周，所以臨床補(bǔ)足體內(nèi)鉀總量常需3～5d時(shí)間。但惡性心律失常、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭等臨床癥狀常取決于血液中的鉀濃度，因此，在臨床上治療時(shí)應(yīng)使血鉀快速上升，迅速緩解臨床癥狀，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)鉀則無(wú)需也無(wú)法迅速補(bǔ)足。補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)心電，監(jiān)測(cè)血鉀，以防止高鉀血癥出現(xiàn)，同時(shí)應(yīng)注意是否合并低鎂、低鈣、低鈉血癥等，發(fā)現(xiàn)時(shí)及早予以糾正。一旦血鉀接近正常，就可停用微量泵補(bǔ)鉀，改常規(guī)方法補(bǔ)鉀，同時(shí)還要注意原發(fā)病的診斷與治療。重度低鉀血癥急診患者起病急，病情重，患者及家屬精神高度緊張、焦慮，患者及家屬的期望值很高，搶救時(shí)給予中心靜脈微量泵補(bǔ)鉀是最有效、快速、安全的救治方法，值得臨床推廣使用。