劉啟茂，沈嘉生，章曙，康洋波，楊琦，許永安

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310009；2.浙江省仙居縣人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江臺州 317300；3.浙江省臺州市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，浙江臺州 318000

低鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂急癥，也是急診患者就診的常見原因[1]。目前重度低鉀血癥尚無可廣泛推廣的高效、安全的大劑量口服補鉀方案。常用補鉀方案包括消化道（口服或鼻飼）、外周靜脈與中心靜脈以及臨床較少應(yīng)用的灌腸補鉀。重度低鉀血癥患者經(jīng)消化道補鉀劑量和速度無明確規(guī)定，不同臨床醫(yī)師處理方法各不相同[2]。單純外周靜脈輸注含鉀濃度＜0.3%的生理鹽水或者葡萄糖，補鉀速度緩慢、耗時長，而且會導(dǎo)致大量補液引起容量超負荷；尤其不適宜于容量控制的患者。中心靜脈補鉀需要完成深靜脈穿刺，存在一定風(fēng)險；優(yōu)點是液體入量少，但補鉀速度和濃度需要嚴格控制，單獨應(yīng)用于糾正重度低鉀血癥所需時間較長。而灌腸補鉀因患者難以配合而無法常規(guī)開展。因此，口服補鉀具有方便安全、操作性強、無需有創(chuàng)操作等特點，適合于基層醫(yī)院急診補鉀。重度低鉀患者屬于危急值管理范疇，需要快速糾正血鉀，在常規(guī)外周靜脈補鉀的同時，超劑量口服補鉀的安全性和療效無相關(guān)報道[3-5]。本研究采用回顧性方法對仙居縣人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2018 年1 月—2021 年10 月收治的206 例重度低鉀患者超劑量與常規(guī)口服補鉀的療效及安全性進行分析，以期為基層醫(yī)院重度低鉀患者治療提供一種安全、有效的治療措施。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過電子病歷系統(tǒng)回顧性調(diào)取本院急診醫(yī)學(xué)科收治的2 770 例低鉀血癥患者，排除中度（血清鉀2.5～3.0 mmol/L）和輕度低鉀血癥（3.01～3.50 mmol/L）患者2 462 例，剩余重度低鉀血癥患者308 例。重度低鉀血癥308 例中按照排除標(biāo)準剔除102 例，納入研究206 例。根據(jù)口服補鉀劑量分為超劑量組93例、常規(guī)劑量組113 例。兩組患者年齡、性別分布、基礎(chǔ)疾病，如周期性麻痹、胃腸炎、惡性腫瘤、肺部感染、尿路感染等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：年齡≥15 歲；重度低鉀血癥（血清鉀＜2.5 mmol/L）[6-9]；具備口服補鉀條件。排除標(biāo)準：未進行口服補鉀者；存在補鉀禁忌者；拒絕加入者；信息缺失者等。

1.3 方法

重度低鉀血癥患者口服補鉀方案參照《急診診療常規(guī)》[4-5]以及《實用內(nèi)科學(xué)》實施[6]；補鉀過程中持續(xù)生命體征監(jiān)護，每2～3 小時檢查1 次心電圖并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

超劑量組：首劑口服10%氯化鉀40 mL，隨后每1 小時口服20 mL，總劑量100 mL（10 g）；同時輔以外周靜脈補充0.3%氯化鉀生理鹽水，速度150～200 mL/h。

常規(guī)劑量組：2 h 內(nèi)給予口服 10%氯化鉀液總量30 mL（3 g），即10 mL/次，分3 次溫水沖服[8]；外周靜脈持續(xù)補鉀同超劑量組。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄖ芷谛月楸?、胃腸炎、惡性腫瘤、肺部感染、尿路感染）、重度低血鉀值、補鉀3 h 和6 h 的血鉀值、6 h 補鉀劑量總補鉀時間、補鉀總液體入量等指標(biāo)。根據(jù)《中華人民共和國藥典》2020 版以及相關(guān)文獻報道確定補鉀制劑不良反應(yīng)[7]：消化道不適、局部疼痛、靜脈炎、心律失常、高鉀血癥、心力衰竭等。

3、6 h 補鉀總劑量是指補鉀開始到補鉀3、6 h時口服及外周靜脈補鉀總劑量；總補鉀時間和補鉀總液體入量是指血鉀值達到≥4.0 mmol/L 所需時間和補鉀液體入量。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以病[n(%)]表示，采用χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)分析法分析補鉀劑量與3 h 血鉀值、6 h 血鉀值、總補鉀時間、補液量及心力衰竭發(fā)生率的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者補鉀效果比較

補鉀3、6 h 后，超劑量組血鉀均高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。補鉀6 h 后，超劑量組補鉀劑量大于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血鉀濃度達到≥4.0 mmol/L 用時方面，超劑量組總補鉀時間短于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超劑量組補鉀總液體入量少于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者補鉀前、補鉀3、6 h 血鉀值、總補鉀時間、補鉀液體入量對比(±s)Table 2 Comparison of blood potassium values before, 3 h and 6 h potassium supplementation, total potassium supplementation time and potassium supplementation fluid intake between two groups of patients(±s)

表2 兩組患者補鉀前、補鉀3、6 h 血鉀值、總補鉀時間、補鉀液體入量對比(±s)Table 2 Comparison of blood potassium values before, 3 h and 6 h potassium supplementation, total potassium supplementation time and potassium supplementation fluid intake between two groups of patients(±s)

注：補鉀總劑量指口服10%氯化鉀液的劑量

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2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

超劑量組的消化道不適、局部疼痛、靜脈炎、心律失常、高鉀血癥、心力衰竭發(fā)生率與常規(guī)劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者補鉀治療中不良反應(yīng)率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the rate of adverse reactions in potassium supplementation therapy between two groups of patients[n(%)]

2.3 補鉀劑量與3 h 血鉀值、6 h 血鉀值、總補鉀時間、補鉀液體入量及心力衰竭發(fā)生率的相關(guān)性

口服補鉀劑量與3、6 h 血鉀水平呈正相關(guān)（P＜0.05）；與總補鉀時間、補鉀液體入量、心力衰竭發(fā)生率呈負相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 補鉀劑量與3 h 血鉀值、6 h 血鉀值、總補鉀時間、補鉀液體入量、心力衰竭發(fā)生率等相關(guān)性Table 4 Correlation between potassium supplementation dose and 3 h blood potassium value, 6 h blood potassium valuetotal potassium supplementation time, potassium supplementation fluid intake, and incidence of heart failure

3 討論

低鉀血癥發(fā)生率與性別、職業(yè)、基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。國內(nèi)有研究表明，低鉀人群中男性多于女性；體力勞動者及青壯年發(fā)病率較高，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。本研究中，重度低鉀血癥患者性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；A(chǔ)疾病以周期性麻痹、胃腸炎、惡性腫瘤、肺部感染、尿路感染等居多。低鉀血癥患者若基礎(chǔ)疾病嚴重，就診和處置延遲會明顯增加死亡風(fēng)險[8-9]。因此，重度低鉀血癥需要緊急處理和盡早糾正。經(jīng)消化道如胃、十二指腸和空回腸補鉀時，鉀離子吸收面積大、高效、安全，為超劑量口服補鉀提供了理論支持[10-13]。經(jīng)外周靜脈補鉀，補液量較大、增加心臟負荷，尤其對于心功能不全患者易導(dǎo)致心衰急性加重。而深靜脈補鉀液體總量雖少，但深靜脈穿刺為有創(chuàng)操作，存在氣胸、血腫形成、導(dǎo)管感染、血栓形成等風(fēng)險，也增加了醫(yī)療費用。一般而言，基層醫(yī)院尤其是社區(qū)衛(wèi)生院等并不具備常規(guī)深靜脈穿刺置管條件；因此對于經(jīng)深靜脈補鉀具有一定的條件限制。另外，灌腸補鉀與口服補鉀治療效果相同，因需要灌腸操作及隱私部位暴露等導(dǎo)致其臨床應(yīng)用較少。總之，口服補鉀更加符合基層條件和生理特點。超劑量口服補鉀能在更短的時間內(nèi)恢復(fù)血鉀正常水平，補鉀3、6 h 后血鉀濃度高于常規(guī)劑量組；補鉀總液體入量更少、總補鉀時間更短（P＜0.05）。Spearman 相關(guān)分析提示口服補鉀劑量與3、6 h 血鉀水平呈正相關(guān)，即口服補鉀劑量越大，3、6 h 血鉀值恢復(fù)越快，其中補鉀6 h 超劑量組達到（4.41±0.46）mmol/L，而常規(guī)組為（3.27±0.12）mmol/L；超劑量組總補鉀時間（6.45±1.21）h，常規(guī)組（16.02±1.63）h。與相關(guān)研究結(jié)果接近，其研究中高濃度組補鉀時間（5.67±0.75）h，而常規(guī)濃度組為（17.25±4.49）h[14]?？诜a鉀劑量與總補鉀時間、補液總?cè)肓?、心力衰竭發(fā)生率呈負相關(guān)，即口服補鉀劑量越大總補鉀時間越短、補液入量越少、心衰發(fā)生率越低。因此，超劑量口服補鉀安全高效，不良反應(yīng)少[15]。

口服補鉀同時，常規(guī)輔以外周靜脈點滴補鉀，符合基層醫(yī)院一線臨床醫(yī)師診治重度低鉀血癥患者的治療需求。本研究表明，超劑量組患者消化道不適、局部疼痛、靜脈炎、高鉀血癥、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)劑量口服補鉀組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但心力衰竭發(fā)生率略低于常規(guī)劑量組，可見，超劑量口服補鉀是安全可行。但是，本研究仍然存在一定的局限性：由于本研究是單中心回顧性研究，納入樣本量較少，對于重度低鉀血癥的糾正性治療需進一步完善，后期將不斷優(yōu)化重度低鉀血癥患者補鉀方案，不斷改善與提高重度低鉀血癥患者預(yù)后。

綜上所述，重度低鉀血癥患者盡早補鉀到正常水平，可以有效降低患者風(fēng)險。