王 磊

（北京市豐臺醫(yī)院麻醉科，北京 100071）

神經(jīng)刺激器輔助定位行腰叢+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在臨床上的應(yīng)用在近年來越來越為廣泛，髖部遠(yuǎn)端整個小腿的復(fù)雜手術(shù)均可采用此麻醉方法。北京市豐臺醫(yī)院自2010年開始應(yīng)用腰叢+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉行髕骨骨折手術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

本組68例髕骨骨折手術(shù)，男性39例，女性29例，年齡17～72歲，體質(zhì)量45～97kg，ASAⅠ～Ⅱ級，所有患者均采用腰叢+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2，取患側(cè)肢體在上側(cè)臥位，健側(cè)肢體髖部屈曲45°，膝部屈曲70°，患側(cè)肢體伸直，分別標(biāo)定腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點：①腰叢：第4腰椎棘突向患側(cè)旁開4～5cm處作為腰叢阻滯穿刺點。②坐骨神經(jīng)：標(biāo)記髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子，將這兩點做連線，在連線中點向尾側(cè)作垂直線，垂直線上4～5cm處即為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點，要想校正穿刺點，做股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔的連線，穿刺點應(yīng)在該線上或附近。確定穿刺點后，采用德國貝朗公司Stimuplex HNS 12型神經(jīng)刺激器和100mm Stimuplex A型刺激針行腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯：將神經(jīng)刺激器正極與患者相連，負(fù)極連接于刺激針上，神經(jīng)刺激器初始電流設(shè)為1mA，2Hz，電刺激引發(fā)股四頭肌顫搐確認(rèn)腰叢、引發(fā)腓腸肌收縮伴有足跖屈或背屈確認(rèn)坐骨神經(jīng)，將刺激器電流減小至0.3～0.4mA時仍可引出上述體征，回抽無血緩慢注入局麻藥。局麻藥為0.75%鹽酸羅哌卡因30mL加0.9%生理鹽水20mL配制成0.45%羅哌卡因50mL，腰叢注藥量為20～30mL，坐骨神經(jīng)注藥量為15～25mL。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間35～110min，平均手術(shù)時間55min，阻滯前、阻滯期間及術(shù)畢BP、HR、SpO2均無明顯波動。66例（97.06%）患者對麻醉效果滿意，2例（2.94%）患者因止血帶反應(yīng)在術(shù)中合并應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉。本組患者感覺阻滯起效時間3～6min，完善時間8～15min，維持時間390～600min；運(yùn)動阻滯起效時間7～13min，完善時間15～24min，維持時間150～330min。本組患者鎮(zhèn)痛時間為10～16h，動足時間為2.5～5h，抬腿時間為3.5～6.5h。68例患者均未出現(xiàn)硬膜外阻滯癥狀、全脊髓麻醉、刺破血管、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥。

3 討 論

髕骨骨折手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉選擇多為椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉或腰麻），雖然鎮(zhèn)痛完善，但由于阻滯范圍廣，對全身多個系統(tǒng)的生理功能影響較大：①循環(huán)系統(tǒng)：阻滯范圍內(nèi)的阻力血管和容量血管擴(kuò)張、迷走神經(jīng)興奮性相對增強(qiáng)使得外周血管張力、心率、心排出量及血壓均有一定程度的下降。②呼吸系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉阻滯平面過高時可使呼吸受到不同程度的抑制。③消化系統(tǒng)：迷走神經(jīng)興奮性相對增強(qiáng)可導(dǎo)致容易產(chǎn)生惡心嘔吐。④泌尿系統(tǒng)：椎管內(nèi)麻醉使膀胱內(nèi)括約肌收縮及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制導(dǎo)致尿潴留[1]。同時還有可能出現(xiàn)術(shù)后腰痛、頭痛，全脊髓麻醉，硬膜外血腫等并發(fā)癥。而腰叢+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的感覺和運(yùn)動阻滯范圍較局限，對全身多個系統(tǒng)的生理功能影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少[2]。本組68例患者阻滯前、阻滯期間及術(shù)畢BP、HR、SpO2均無明顯波動，無1例患者出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐、尿潴留等癥狀。

傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯有賴于患者的配合，需要找到針刺異感的出現(xiàn)，可引起患者的不適，并易發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷。而神經(jīng)刺激器輔助定位行外周神經(jīng)阻滯其定位是以阻滯區(qū)域肌纖維收縮為客觀指標(biāo)，無需患者訴說異感，對于表達(dá)不清或欠合作的患者以及解剖標(biāo)志不清楚而定位困難者，大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率[3]。同時由于神經(jīng)刺激器輔助下刺激針接觸神經(jīng)的概率降低，因此神經(jīng)損傷的概率也隨之降低[4]。本組所有患者術(shù)中均獲得滿意的麻醉效果，無1例患者有術(shù)后神經(jīng)損傷的癥狀。

總之，神經(jīng)刺激器輔助定位行腰叢+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉可以滿足髕骨骨折手術(shù)的需要，同時對全身多個系統(tǒng)的生理功能影響較小，麻醉起效較快，術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

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[3]劉艷秋,王林,陸巍,等.神經(jīng)刺激器用于上肢手術(shù)神經(jīng)阻滯的觀察[J].貴州醫(yī)藥,2004,28(11):998-999.

[4]黃宇光,徐仲煌,羅愛倫.外周區(qū)域阻滯與術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點和新方法[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2001,17(5):275-277.