庫珀曼

帶您看清Somogyi現(xiàn)象

庫珀曼

簡介

背景

在19世紀(jì)30年代，Somogyi推斷，由胰島素引起的低血糖將會導(dǎo)致反調(diào)節(jié)激素的反應(yīng)而產(chǎn)生高血糖，如下圖所示。非察覺性夜間低血糖會導(dǎo)致晨間高血糖，如果醫(yī)生或病人增加晚上胰島素用量將使這個問題惡化。實際上，這種現(xiàn)象比由于黎明現(xiàn)象引起體內(nèi)胰島素不足所致的晨間高血糖更少見。關(guān)于這種對低血糖的反應(yīng)存在與否，學(xué)術(shù)界仍然爭論不休。比如，Shanik等人認為由于Somogyi現(xiàn)象引發(fā)的低血糖實際上是因為胰島素誘導(dǎo)的胰島素抵抗所致。

病理生理學(xué)

抑制胰島素釋放是一種重要的生理反應(yīng)，而需要胰島素治療的糖尿病患者卻缺乏這種功能，如圖2所示。

防御低血糖涉及的反調(diào)節(jié)激素刺激糖原分解和糖異生以及抵消胰島素的合成代謝效應(yīng)。這一機制是依賴于一個介于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺和傳入神經(jīng)中的完整的葡萄糖傳感器系統(tǒng)。反調(diào)節(jié)激素包括以下幾種：

*胰高血糖素——這種激素作用于肝臟刺激糖原分解和糖異生，并且可能是Somogyi現(xiàn)象最早期起最重要作用的激素。

*腎上腺素——這種激素增加外周酶底物的轉(zhuǎn)運，減少胰島素釋放，刺激胰高血糖素釋放，抑制一些組織對葡萄糖的利用，并刺激產(chǎn)生出汗、焦慮、心動過速等警報信號。

*皮質(zhì)醇——這種激素可以通過阻斷葡萄糖利用和刺激肝臟葡萄糖輸出，使Somogyi現(xiàn)象加劇和延長。

*生長激素——生長激素的作用類似于皮質(zhì)醇。

很多研究對反調(diào)節(jié)激素在血糖反彈中的重要作用提出了質(zhì)疑。低胰島素血癥

（胰島素劑量的減少）、胰島素抵抗、反調(diào)節(jié)激素作用的超敏反應(yīng)也可能起作用。

發(fā)生頻率

美國 雖然沒有有關(guān)發(fā)生頻率的數(shù)據(jù)，但是Somogyi現(xiàn)象也時有發(fā)生。它多發(fā)生于1型糖尿病，而較少發(fā)生于2型糖尿病。

死亡率/發(fā)病率

非察覺性低血糖后高血糖能導(dǎo)致代謝控制下降和低血糖相關(guān)并發(fā)癥。

性別

Somogyi現(xiàn)象不存在性別差異。

年齡

Somogyi現(xiàn)象不存在年齡差異。

臨床表現(xiàn)

病史

*Somogyi現(xiàn)象患者主要表現(xiàn)為與他們平時血糖

控制不協(xié)調(diào)的晨間高血糖。夜間低血糖被漏診或無癥狀，低血糖后高血糖被忽視或者與黎明現(xiàn)象混淆。

圖2 胰島素分泌的機制

*晨間高血糖的最常見原因是低胰島素血癥。

患者晨間胰島素需要量的增加主要是由于生長激素的釋放，拮抗了胰島素的作用。

皮質(zhì)醇可以發(fā)揮輔助作用。

由于前一天晚上胰島素劑量或吸收的問題，患者可能經(jīng)歷胰島素水平偏低。黎明現(xiàn)象時，胰島素需要量增加，導(dǎo)致早晨4－8點血糖的快速升高。

*無論是1型或者是2型糖尿病患者，這種情況是常見的。

體征

體格檢查結(jié)果不會影響Somogyi現(xiàn)象。

病因

*過量或不合時宜的使用胰島素

*漏餐或吃零食

*誤用胰島素

鑒別診斷

*低血糖癥

*其他需要考慮的問題

·黎明現(xiàn)象

·未控制的糖尿病

檢查

實驗室檢查

*空腹血糖——激素引起的反跳性空腹血糖不適當(dāng)升高。

*夜間（凌晨3－4時）血糖——夜間血糖監(jiān)測會發(fā)現(xiàn)胰島素治療導(dǎo)致的低血糖癥。一旦如此就可確診。

*糖化血紅蛋白(A1C)——如果空腹血糖值較高，而A1C值仍正?；蛘叩陀趨⒖贾捣秶?，獲取A1C值將有助于診斷。這支持正常血糖控制而存在反跳性空腹高血糖的情況。A1C升高也不能排外Somogyi現(xiàn)象。

*頻繁的血糖監(jiān)測——頻繁的血糖監(jiān)測對確診是必要的，并且可以尋找導(dǎo)致反彈性高血糖的其他時段的低血糖。頻繁的低血糖是未察覺的低血糖癥的罪魁禍?zhǔn)?，因為它會?dǎo)致低血糖典型癥狀消失。

治療

藥物治療

*增加胰島素劑量效果仍不佳的非典型性晨間高血糖應(yīng)懷疑是Somogyi現(xiàn)象。

?如果證實或懷疑夜間低血糖，則減少晚餐或者睡前胰島素用量。

?當(dāng)出現(xiàn)包括體重增加、白天血糖水平正常、糖化血紅蛋白相對偏低等臨床癥狀時，表明治療過度。

*用速效胰島素類似物替換普通胰島素可能會有一定的幫助，但并不確切。

咨詢

疑難或特殊病例應(yīng)考慮咨詢內(nèi)分泌或糖尿病專家。

隨訪

進一步門診治療

*對Somogyi現(xiàn)象患者進行持續(xù)血糖監(jiān)測并特別注意低血糖癥。

*監(jiān)測體重、糖化血紅蛋白、空腹血糖值。

預(yù)后

*只要有正當(dāng)?shù)恼J識和治療，Somogyi現(xiàn)象預(yù)后良好。

*缺乏存在長期后遺癥的證據(jù)。

患者教育

*教育患者正確認識低血糖癥狀、胰島素劑量、進餐時間、胰島素用法。

*尋找優(yōu)秀的糖尿病患者教育資源。

其他

醫(yī)療隱患

*未能正確認識胰島素治療中Somogyi現(xiàn)象，將會導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖及其后遺癥。

*未能正確認識Somogyi現(xiàn)象而延誤適當(dāng)?shù)奶悄虿】刂?，而且，治療不?dāng)會使病情加重。

*必須區(qū)分導(dǎo)致血糖控制不佳的晨間高血糖是Somogyi現(xiàn)象還是黎明現(xiàn)象引起。

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院糖尿病科蘇炳馳 朱釗 編譯 宋滇平 審校）