帕納拉斯 等

肥胖手術(shù)后，我們需要關(guān)注維生素

帕納拉斯 等

編者按：近兩年，糖尿病治療領(lǐng)域刮起了一股“減肥手術(shù)熱”，除了減肥手術(shù)對(duì)血糖控制的長(zhǎng)期效果以及在糖尿病患者中的適應(yīng)人群，我們還有很多需要進(jìn)一步探究的話題，如術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺乏及其治療。下文雖然并非專門針對(duì)糖尿病患者，但對(duì)我們?nèi)杂幸欢ǖ闹笇?dǎo)價(jià)值。

減肥手術(shù)是病態(tài)肥胖最有效的治療方法。盡管多數(shù)肥胖患者術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，但是有可能出現(xiàn)輕微的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，補(bǔ)充多種維生素是極為重要的。建議術(shù)前篩查多種維生素是否正常，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)維生素水平。本文中，我們回顧了關(guān)于減肥手術(shù)后篩查和補(bǔ)充不同種維生素的數(shù)據(jù)。

引言

對(duì)于病態(tài)肥胖癥來(lái)說(shuō)，減肥手術(shù)已被證實(shí)是唯一有效的、長(zhǎng)期的治療手段。手術(shù)的效果并不僅僅限于體重的明顯減輕（估計(jì)能減少25%左右）。研究顯示，高體重指數(shù)（BMI）相關(guān)的健康問(wèn)題都已被證實(shí)得到了改善，這其中包括高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥和2型糖尿病等。引人注目的是，某研究中治療組80%的病人停止應(yīng)用降糖藥物后血糖控制仍正常，糖尿病似乎“消失”了。

全世界最常見的減肥手術(shù)即空腸Roux-en-Y胃旁路術(shù)（圖1），此手術(shù)的目的在于通過(guò)減少胃容積和縮短小腸的方式產(chǎn)生限制性吸收不良的狀態(tài)。盡管目前已知，不會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良，旁道分流術(shù)的效果與胃容積的減少?zèng)]有任何的關(guān)聯(lián)?？磥?lái)體重減輕的機(jī)制與食欲的明顯減輕和飽腹感引起的胃腸激素濃度的增加有關(guān)。廣義的營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是蛋白質(zhì)-熱量或者微量營(yíng)養(yǎng)素長(zhǎng)期的缺乏。盡管被設(shè)計(jì)為吸收不良的手術(shù)方案，胃旁路術(shù)很少引起蛋白質(zhì)-熱量不足。但是，可以導(dǎo)致輕微的營(yíng)養(yǎng)素缺乏，也需要積極的監(jiān)測(cè)和管理。

腹腔鏡可調(diào)式胃束帶術(shù)（圖2）是第二個(gè)最常見的手術(shù)方案。它是一個(gè)單純的限制性手術(shù)，沒有已知的引起吸收不良的因素。其他常見的腹腔鏡減肥手術(shù)方案包括Sleeve胃切除術(shù)（圖3）和垂直捆扎術(shù)，兩者都是限制性的，以及膽胰分流和十二指腸開關(guān)術(shù)，都會(huì)發(fā)生吸收不良。擔(dān)心的是單純限制性的手術(shù)方案可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)于營(yíng)養(yǎng)攝入量減少和對(duì)一些食物不耐受的維生素缺乏。然而，還缺乏支持這一觀點(diǎn)的有力數(shù)據(jù)。表1簡(jiǎn)要的概述了不同的減肥手術(shù)方案和各手術(shù)所引起的營(yíng)養(yǎng)元素的變化。

圖2 可調(diào)式胃束帶術(shù)

維生素水平的監(jiān)測(cè)

考慮到肥胖患者多伴有維生素的缺乏，術(shù)前最好對(duì)患者進(jìn)行篩查。人們普遍認(rèn)為在手術(shù)后期補(bǔ)充維生素確實(shí)會(huì)阻止其進(jìn)一步的缺乏。已有報(bào)道在補(bǔ)充和非補(bǔ)充的胃旁路術(shù)后病人均多發(fā)維生素缺乏。估計(jì)哪些病人將會(huì)出現(xiàn)維生素缺乏，是非常困難的。因此有學(xué)者提議，應(yīng)該對(duì)行減肥手術(shù)的病人進(jìn)行定期和終身的追蹤隨訪。所要做的有許多，但我們主要做的是：監(jiān)測(cè)術(shù)后3，6，12，24個(gè)月的血液鈣、維生素B12、鐵蛋白、葉酸和鐵指數(shù)等化驗(yàn)指標(biāo)。另外，接受旁路術(shù)的所有病人以后每年行此監(jiān)測(cè)。我們的檢測(cè)程序如表1所示。

維生素A、E、K

行胃旁路手術(shù)的病人發(fā)生維生素A、E和K缺乏的頻率是很低的。然而，在接受膽胰分流術(shù)的患者中，此頻率是升高的，有69%患者出現(xiàn)維生素A缺乏，在170例膽胰分流或十二指腸改道的研究中68%的患者出現(xiàn)維生素K缺乏和4%的患者出現(xiàn)維生素E缺乏。用維生素K拮抗劑抗凝治療的旁路減肥術(shù)的患者更應(yīng)做到密切監(jiān)測(cè)。

圖3 Sleeve胃切除術(shù)

表1.對(duì)不同減肥手術(shù)方案（包括各手術(shù)引起的營(yíng)養(yǎng)素變化）以及當(dāng)前維生素補(bǔ)充和監(jiān)測(cè)方針的總結(jié)

硫胺（維生素B1）

維生素B1缺乏的發(fā)生率很低。在一個(gè)168,010例減肥手術(shù)的研究中，29例出現(xiàn)維生素B1缺乏（0.0002%）。然而，其后果還是很嚴(yán)重的。普遍報(bào)道嘔吐是Wernicke腦病的誘發(fā)因素。懷疑維生素B1缺乏的界限應(yīng)該放低，腸外應(yīng)用維生素B1來(lái)糾正其缺乏是很必要的。

維生素D

在肥胖人群中普遍存在維生素D缺乏，甚至在外科手術(shù)干預(yù)治療之前。一項(xiàng)213名病態(tài)肥胖癥患者的研究顯示，外科手術(shù)治療后有21.1%患者出現(xiàn)25-（OH）VitD水平的明顯降低。

對(duì)230例行減肥治療的患者術(shù)后的1年和2年（226例行胃旁路和7例行膽改道）隨訪，與術(shù)前相比，維生素D的水平?jīng)]有明顯的差異。相反，一項(xiàng)82例膽胰分流術(shù)患者中，低維生素D的發(fā)生率為50%。膽胰分流術(shù)（BPD）選擇短共同通道（75厘米vs100厘米）會(huì)導(dǎo)致較高的維生素缺乏發(fā)生率。而十二指腸開關(guān)術(shù)并不會(huì)減少膽胰分流術(shù)所致的營(yíng)養(yǎng)素缺乏的副作用。

胃旁路手術(shù)后的3～9個(gè)月內(nèi)，與對(duì)照組相比，患者的骨吸收量增加，骨量減少。Goode等將23例絕經(jīng)前和21例絕經(jīng)后行空腸Roux-en?Y胃旁路術(shù)的婦女與65例體重和年齡都匹配的患者進(jìn)行了比較。研究顯示，行外科手術(shù)治療的婦女均有繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨吸收增加，這種現(xiàn)象是不會(huì)被總鈣和維生素D攝入量分別為1.2克/天和8克/天，持續(xù)6個(gè)月所抑制。研究發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)前的女性中沒有差異，然而，在行胃旁路手術(shù)的絕經(jīng)后的婦女中，股骨頸骨量是減少的。

維生素B12和維生素B9（葉酸）

肥胖人群中維生素B12的缺乏是普遍存在的。有報(bào)道顯示，在一組100例行減肥手術(shù)前的患者中，維生素B12缺乏的發(fā)病率為5%，有13%的患者存在維生素B12的明顯低下。

一個(gè)對(duì)8項(xiàng)研究957例行減肥手術(shù)患者進(jìn)行的回顧性分析顯示，25%（236例）存在維生素B12缺乏，20%（195例）被確定存在血清葉酸缺乏。維生素B12的缺乏看起來(lái)似乎是食物中維生素B12消化吸收不良和自身分泌不足雙重因素作用的結(jié)果。

即使是單純的限制性手術(shù)也會(huì)對(duì)維生素B12和葉酸產(chǎn)生影響。一項(xiàng)關(guān)于垂直束帶胃成形術(shù)的研究表明，在隨訪12個(gè)月的時(shí)候沒有發(fā)生維生素B12的缺乏。葉酸水平在12個(gè)月的時(shí)候有著顯著性的降低，但是，大多數(shù)患者仍然在正常范圍內(nèi)。

Sleeve胃切除術(shù)可能會(huì)潛在的更進(jìn)一步的影響維生素B12的水平，由于解剖位置的改變將對(duì)其內(nèi)在因素產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。資料數(shù)據(jù)是有限的，到目前為止，尚未見報(bào)道維生素B12缺乏的發(fā)病率在增加。

表2. 以RDA百分比的形式說(shuō)明不同的減肥手術(shù)方案要求額外補(bǔ)充的維生素的量

補(bǔ)充維生素

雖然人們普遍認(rèn)為在減肥手術(shù)后需要終身補(bǔ)充多種維生素，可是沒有對(duì)照試驗(yàn)提及行減肥手術(shù)的患者需補(bǔ)充維生素的類型以及需要補(bǔ)充維生素的劑量等有關(guān)問(wèn)題。事實(shí)上，據(jù)報(bào)道，在過(guò)去針對(duì)維生素的補(bǔ)充存在有很大的差異。在大多數(shù)醫(yī)療系統(tǒng)，復(fù)合維生素片劑不予報(bào)銷，使得這一問(wèn)題更加復(fù)雜。對(duì)患者來(lái)說(shuō)每月的費(fèi)用并非無(wú)關(guān)緊要，這些信息還是應(yīng)在手術(shù)前告知于病人。

大多數(shù)臨床醫(yī)生主張的第一原則顯示了在術(shù)后補(bǔ)充多種維生素是必不可少，并將在隨后的跟蹤中進(jìn)一步加強(qiáng)。資料并沒有建議一種具體的、獲得許可的產(chǎn)品，通常建議可以在市場(chǎng)上買得到的咀嚼片劑或液體形式的多種維生素。表1概述了我們不同的減肥手術(shù)方案，而表2則概述了針對(duì)不同的手術(shù)方案的推薦每日供給量（RDA），并闡明了這些手術(shù)方案中存在的常見的不同的臨床吸收障礙（膽胰分流術(shù)和十二指腸開關(guān)術(shù)）以及那些臨床上可能不明顯的吸收不良（胃束帶術(shù)、sleeve胃切除術(shù)和胃旁路手術(shù)）。

結(jié)論

減肥手術(shù)確實(shí)會(huì)引起維生素的缺乏。補(bǔ)充多種維生素和定期復(fù)查血液檢查之所以是必需的，是因?yàn)轭A(yù)測(cè)哪些病人可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題仍是困難的。

（河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 辛寧 翻譯 趙志剛 審校）

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