李昌山 祝傳智 程輝

【摘要】 通過對(duì)本市急救中心本部和各分站的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析,依附型120急救中心的院前急救依附于醫(yī)院的急診科,科室效益獨(dú)立核算,使本來工資效益就很低的急診科雪上加霜。建立以急救中心(站)為主導(dǎo),輻射各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層衛(wèi)生院網(wǎng)點(diǎn)的院前急救網(wǎng)絡(luò)勢(shì)在必行。以院前為主流的獨(dú)立設(shè)置的急救中心是比較適合我國國情的。

【關(guān)鍵詞】依附型120;院前急救;現(xiàn)狀;思考

完善的院前急救體系包括反應(yīng)靈敏的通訊指揮系統(tǒng),布局合理的急救網(wǎng)站,訓(xùn)練有素的急救隊(duì)伍,裝備精良的急救設(shè)備。依附型120急救中心是將120急救中心的院前急救依附在當(dāng)?shù)赜屑本饶芰Φ妮^大醫(yī)院的急診科行使院前急救職能。本市的急救中心(站)屬依附型,現(xiàn)就我市的院前急救工作現(xiàn)狀和存在的問題,報(bào)告如下。

1 通訊指揮系統(tǒng)

商洛市急救中心是依附在商洛市中心醫(yī)院的急診科,設(shè)有調(diào)度室,院前急救組和急救車隊(duì)。調(diào)度室實(shí)行集中受理,分區(qū)(以行政區(qū)域?yàn)榻?負(fù)責(zé)。目前調(diào)度室共有6名工作人員,2名是原醫(yī)院的接線員,另4名是醫(yī)院招聘的臨時(shí)工作人員,其中大專1人,中專2人,高中1人,初中學(xué)歷2人。

院前急救是指第一目擊者呼救,120調(diào)度室調(diào)派急救站,第一目擊者做出的急救措施,急救站急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)所實(shí)施的急救以及送至急救站途中的監(jiān)護(hù)、治療的過程。正確的調(diào)度方法應(yīng)該是:①當(dāng)首接調(diào)度員在第一時(shí)間接到呼救電話后,根據(jù)患者主訴將調(diào)度三要素(地點(diǎn)、病情、聯(lián)系電話)進(jìn)行分析處理,然后迅速向相應(yīng)急救站調(diào)派車輛和急救人員,急救站準(zhǔn)備好相關(guān)物品和器械后在3 min內(nèi)迅速出車。調(diào)度員隨即反撥呼叫電話,再次核實(shí)具體地址,根據(jù)患者主訴癥狀提供正確的急救指導(dǎo),讓現(xiàn)場(chǎng)目擊者按照指導(dǎo)給予患者及時(shí)的救治,包括自救、互救、電話指導(dǎo)等,約定接車地點(diǎn);②調(diào)度員聯(lián)系出車急救人員,詢問出車線路,根據(jù)具體地址提供最佳路徑,并將患者目前癥狀給予陳述,以便急救人員提前做好物品準(zhǔn)備,告知接車地點(diǎn);③急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后給予信息反饋,報(bào)告患者情況和處理措施,調(diào)度員根據(jù)性質(zhì)不同做好信息收集。

本市目前急救中心本部和各急救站的調(diào)度人員既未進(jìn)行正規(guī)的崗前培訓(xùn),也不具備急救調(diào)度員的基本素質(zhì)。她們只是接聽呼救,指派出車。因此,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)指派地址不清,不能及時(shí)接到患者,甚至到了呼救地點(diǎn)找不見患者的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為調(diào)度員至少具備中專學(xué)歷,最好是護(hù)理專業(yè),上崗前除進(jìn)行必要的急救調(diào)度專業(yè)培訓(xùn)外,還要進(jìn)行計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力培訓(xùn)。對(duì)調(diào)度人員和院前護(hù)士進(jìn)行定期輪換值班,這樣調(diào)度員會(huì)更加熟悉指派地點(diǎn),減少指派錯(cuò)誤;同時(shí)避免了長(zhǎng)期室內(nèi)工作的單一、乏味帶來的工作疲倦。調(diào)度中心應(yīng)配備1~2名網(wǎng)絡(luò)維護(hù)人員,調(diào)度中心應(yīng)歸屬當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的直接領(lǐng)導(dǎo),它代表衛(wèi)生行政部門指揮、協(xié)調(diào)院前急救工作。否則,只能起到一般接線員的作用。

2 急救人員

本市院前急救人員配置是一醫(yī)一護(hù)一司。醫(yī)生部分是新畢業(yè)的學(xué)生和院內(nèi)其他科室來的“下放醫(yī)師”,部分是招聘來的大專畢業(yè)生。護(hù)士全是招聘來的中專畢業(yè)生,司機(jī)是社會(huì)閑散人員學(xué)習(xí)駕駛后通過各種關(guān)系招聘進(jìn)來。所有人員上崗前均未進(jìn)行正規(guī)崗前培訓(xùn),科室對(duì)他們“只有使用權(quán),無管理權(quán)”。他們只起簡(jiǎn)單的運(yùn)輸患者,很少作基本的急救治療。院前急救雖是一門新的醫(yī)學(xué)專業(yè),但院前急救的工作人員上崗條件衛(wèi)生部早已明文規(guī)定,這里不再贅述。

急救中心發(fā)展的關(guān)鍵是要有一支作風(fēng)過硬,技術(shù)強(qiáng)的醫(yī)療急救隊(duì)伍。院前急救人員是院前醫(yī)療急救隊(duì)伍的主體,做好院前急救人員的培訓(xùn)工作,直接關(guān)系到院前急救的醫(yī)療質(zhì)量和急救中心應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的能力。長(zhǎng)此以往,人們重院內(nèi)輕院前、重醫(yī)療輕急救、重運(yùn)輸輕現(xiàn)場(chǎng)救治、重藥物輕護(hù)理、重設(shè)備輕技術(shù)的思想已根深蒂固。眾所周知,院前急救工作是具有高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高要求、低回報(bào)的特點(diǎn)。由于院前急救工作的特殊性,對(duì)院前急救醫(yī)生的要求應(yīng)該高于在院內(nèi)工作的醫(yī)生。而事實(shí)上,現(xiàn)在的院前急救醫(yī)生大多是半路出家,缺乏系統(tǒng)的臨床培訓(xùn),有些甚至不是科班出身,正規(guī)院校的本科及本科以上學(xué)歷的醫(yī)生不愿到急救中心工作,這在全國已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象[1]。

對(duì)院前急救人員配置筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)工作需要按照精簡(jiǎn)、高效的原則配備急救出車人員。運(yùn)作模式有兩種:監(jiān)護(hù)型急救車為“一醫(yī)一護(hù)一司”,醫(yī)生要求具有專科以上學(xué)歷,3年以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)歷,要有規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)或全科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)歷。護(hù)士要求護(hù)理專業(yè)專科學(xué)歷,3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)歷,熟悉臨床搶救工作流程。駕駛員要求B照以上,近3年未發(fā)生交通事故,無不良駕駛行為記錄,熟練掌握心肺復(fù)蘇,外傷的止血、包扎、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等技術(shù)。在正常工作時(shí),醫(yī)生主要負(fù)責(zé)小組成員急救技能培訓(xùn),車載設(shè)備如除顫器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的性能維護(hù);護(hù)士主要負(fù)責(zé)急救車內(nèi)氧氣瓶、氣管切開包、胸穿包、導(dǎo)尿包、靜脈切開包、長(zhǎng)短固定夾板、頸托、輸液物品、包扎止血物品、應(yīng)急照明物品、急救箱內(nèi)藥品種類和有效期管理;駕駛員主要負(fù)責(zé)車況保養(yǎng)、燃油、剎車、輪胎、車載GPS定位系統(tǒng)管理,車內(nèi)衛(wèi)生,擔(dān)架維護(hù)等。遇到現(xiàn)場(chǎng)需進(jìn)行CPR時(shí),首先由駕駛員進(jìn)行胸外按壓,醫(yī)生進(jìn)行除顫和氣管插管,護(hù)士建立靜脈通路和急救藥品應(yīng)用。普通型救護(hù)車只配備醫(yī)生和男性護(hù)士,醫(yī)生兼駕駛員,護(hù)士兼擔(dān)架員。本市部分站5年來的實(shí)踐證明是切實(shí)可行的。這樣利用節(jié)約一個(gè)人的開支可提高急救人員的工資待遇,對(duì)穩(wěn)定院前急救隊(duì)伍不無益處。

3 急救車輛

本市急救中心本部現(xiàn)有急救車輛8臺(tái),3臺(tái)監(jiān)護(hù)型(已壞),5臺(tái)普通型。各分站均為普通型急救車。因中心本部和各分站分別掛靠在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診科,各醫(yī)院對(duì)急診科均執(zhí)行效益與工資掛鉤,致使急救設(shè)備無力正常維護(hù),部分站點(diǎn)連普通型急救車都難以正常運(yùn)行,更不用說去維護(hù)監(jiān)護(hù)型急救車。車載電話和GPS定位跟蹤系統(tǒng)電信局按分秒收費(fèi),中心本部和各分站均因不能付費(fèi)而被迫停止使用。

4 急救半徑

本市地處西部秦嶺山區(qū),市區(qū)人口相對(duì)較少,大部分人口集中在偏遠(yuǎn)山區(qū)。各行政縣(區(qū))只設(shè)一個(gè)分站,近者數(shù)十公里,遠(yuǎn)者多達(dá)百余公里,一次出車長(zhǎng)達(dá)5~6 h者已屢見不鮮。由于專業(yè)半徑過長(zhǎng),將使大部分患者因得不到早期救治而死亡。單從市區(qū)看,從目擊者發(fā)現(xiàn)心臟性猝死患者到專業(yè)急救人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)平均時(shí)間為9~10 min,而心源性猝死患者只有在4 min內(nèi)得到及時(shí)心肺復(fù)蘇才有望生還。隨著人們對(duì)健康保障的要求不斷提高,為了縮短呼叫反應(yīng)時(shí)間,最大程度的減少患者的無治療期,國內(nèi)有學(xué)者設(shè)想建立社區(qū)急救模式,使其成為院前急救功能的延伸和前移[2]。社區(qū)急救成本效益比值較高,非急危重呼叫者占用大量院前急救資源,由于醫(yī)療知識(shí)的局限,大多數(shù)居民對(duì)疾病的嚴(yán)重程度難以進(jìn)行正確的估計(jì),可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或基層衛(wèi)生院)加以解決的非急危重患者占120呼叫者的比例在80%以上[3]。Mason等[4]也認(rèn)為呼叫急救服務(wù)的老年人群的醫(yī)療問題很多不是很緊急,主要是一些諸如頭皮擦傷,鼻出血之類的疾病,如果將這類患者通過救護(hù)車送往醫(yī)院的急診科不是解決問題的最好途徑。筆者認(rèn)為建立基層衛(wèi)生院急救網(wǎng)絡(luò),不僅可以大大緩解急救中心(站)的院前急救壓力,同時(shí)可以減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用,減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。隨著醫(yī)療體制改革的深入進(jìn)行,基層衛(wèi)生院的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)得到普及,完全有能力承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的院前急救工作。

院前急救是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)公益事業(yè),需要各級(jí)政府和社會(huì)各界的大力支持,特別是西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)。注重以人為本,改善急救環(huán)境,提高急救質(zhì)量,縮短急救反應(yīng)時(shí)間,提高急救反應(yīng)速度和現(xiàn)場(chǎng)急救成功率是一直追求的目標(biāo)。依附型120急救中心的院前急救依附于醫(yī)院的急診科,科室效益獨(dú)立核算,使本來工資效益就很低的急診科雪上加霜。一個(gè)地方的院前急救工作只靠設(shè)站醫(yī)院的急診科去孤軍奮戰(zhàn),其結(jié)果只能是杯水車薪。建立以急救中心(站)為主導(dǎo),輻射各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層衛(wèi)生院網(wǎng)點(diǎn)的院前急救網(wǎng)絡(luò)勢(shì)在必行。以北京急救中心的成功轉(zhuǎn)型為標(biāo)志,中國目前的急救中心以院前為主流的格局基本確定。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 武秀昆.急救醫(yī)療體系建設(shè)中的能力水平問題.中華醫(yī)院管理雜志,2006,26(12):2425.

[2] 呂傳柱,周才旺,張玉霞,等.院前急救在急救醫(yī)學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用.中國急救醫(yī)學(xué),2002,22(6):370371.

[3] 王亞東,關(guān)麗征,彭迎春,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在院前急救網(wǎng)絡(luò)中的作用.中華醫(yī)院管理雜志,2007,33(12):811813.

[4] MasonS,WardropeJ,PerrinJ.Developing a community paramedic practitioner intermediate care support scheme for older people with minor conditions.Emerg J,2003,20(2):196198.