吳恩柱 文鳳琴 王定新 吳林海 余興旺 何寶銀

【摘要】 48例重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用中西結(jié)合治療,其中男13例,女35例,中轉(zhuǎn)手術(shù)4例,中轉(zhuǎn)手術(shù)率為8.23%,并胰周膿腫3例,胰腺假性囊腫4例,胰瘺1例,死亡1例,轉(zhuǎn)外院2例。

【關(guān)鍵詞】重癥胰腺炎;中西醫(yī)結(jié)合;治療體會

急性胰腺炎是外科常見急腹癥,重癥急性胰腺炎發(fā)病急、變化快,臨床表現(xiàn)復雜,治療相當復雜困難。根據(jù)國內(nèi)外文獻報道其死亡率約為18%~40%,本科自1998年10月至2009年8月共收治重癥急性胰腺炎48例,應(yīng)用中西結(jié)合保守治療為主,取得了較好效果,現(xiàn)將治療體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例,女35例,年齡32~76歲,平均54歲。所有病例均符合1996年中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組提出的診斷及分級標準[1]。其中重癥Ⅰ級28例,重癥Ⅱ級20例,依次為循環(huán)系統(tǒng)10例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例,急性腎功能障礙4例,肝功能障礙2例,消化道出血1例。

1.2 治療方法 ①基本療法:所有病例均予以禁食,持續(xù)胃腸減壓,補液擴容,糾正水電解質(zhì)紊亂及酸鹼平衡。并根據(jù)病情給予山莨菪堿、甲氰咪胍、抑肽酶、生長抑素八肽奧曲肽等藥物;②抗生素的使用:選用能通過血胰屏障的廣譜抗生素或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用抗生素。筆者一般多選用三代頭孢菌素類加洛美沙星之類;③中醫(yī)中藥:筆者多采用自擬的通腑清胰湯加減,方藥為:生大黃(后下),芒硝、梔子、丹皮、赤芍、木香、元胡、水煎2次,合為400 ml,分4次/d,100 ml/次,從胃管內(nèi)注入,注藥后挾管2 h;④中藥保留灌腸:對于腸麻痹嚴重而嘔吐頻繁、腹脹較重者用中藥煎劑做保留灌腸,500 ml/次,經(jīng)肛管滴入;約需15~20 min,然后左右翻身變換體位,以利于中藥進入更深更遠處而充分被吸收起效;⑤手術(shù)治療:本組4例患者因保守治療后病情加重,胰腺組織壞死,胰周及腹腔較多量血性滲液,即做了剖腹探查術(shù),胰腺被膜切開,壞死組織清除加多管引流術(shù),術(shù)后繼續(xù)中西結(jié)合治療,1例因術(shù)后并發(fā)癥死亡,3例治愈。

2 結(jié)果

48例中,重癥Ⅰ級28例全部治愈,重癥Ⅱ級20例中中轉(zhuǎn)手術(shù)4例,死亡2例(死亡病例均死于2個以上器官功能衰竭),轉(zhuǎn)外院2例,手術(shù)后病例有2例并發(fā)胰周膿腫,有1例并發(fā)胰腺假性囊腫,待后做了二期手術(shù)治愈。

3 討論

祖國醫(yī)學認為,急性胰腺炎急性期是由于濕熱蘊結(jié),氣機不展而發(fā)病,治則應(yīng)以泄熱化濕,宣通氣機,瀉下解毒為大法。故筆者使用方藥以生大黃為君藥的通腑攻下方,國內(nèi)有報道大黃對內(nèi)毒素性發(fā)熱及腸道內(nèi)毒素有明顯的抑制作用,能顯著降低血漿內(nèi)毒素水平[2]。大黃能保護腸黏膜屏障,消除氧自由基對多器官功能損傷或衰竭有一定的防治作用。有文獻報道大黃有抑制胰蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶的活性作用。另外大黃能改善腸道及胰腺微循環(huán),對炎性反應(yīng)早期毛細血管通透性增加,滲出和水腫有明顯抑制作用。重癥急性胰腺炎發(fā)生感染后死亡率增高,腸道細菌移位是引起感染的主要原因之一,上海瑞金醫(yī)院研究認為應(yīng)用中藥通里攻下法治療重癥胰腺炎,能減輕內(nèi)毒素血癥和保護腸黏膜,防止腸道細菌移位[3]。

近年許多文獻報道認為對重癥胰腺炎行早期手術(shù)治療,其MOF、腹腔感染的發(fā)生率及死亡率均明顯高于早期非手術(shù)治療患者,并有許多保守治療成功的病列。本科應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療能使重癥患者平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期,并對全身感染有抑制和防治作用,使患者由急性重癥期平穩(wěn)度過到病程后期,提高了非手術(shù)治愈率。

由于重癥胰腺炎患者早期需要禁食和胃腸減壓,故予以中藥煎液保留灌腸,因結(jié)腸黏膜下血運豐富,血流旺盛,具有結(jié)腸透析作用。本組治療效果較為滿意,手術(shù)率、并發(fā)癥率及死亡率明顯降低。

在應(yīng)用中藥治療過程中,筆者認為中藥灌腸應(yīng)選1820號導尿管,插入直腸15~25 cm,點滴灌腸,藥液需持續(xù)10~15 min,并需掌握中藥溫度與體溫相近,灌藥完畢應(yīng)在床上左右翻幾次身,持續(xù)10~15 min/次。在中藥治療過程中,患者往往大便次數(shù)增多,少數(shù)患者可出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象,故需注意水電解質(zhì)平衡。

參 考 文 獻

[1] 中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準(1996年第二次方案).中華外科雜志,1997,35(12):773.

[2] 焦東海,沈?qū)W敏,景炳文.單位大黃治療急性胰腺水17提研究.中醫(yī)雜志,1994,35(3)172.

[3] 劉永雄.第六屆全國胰腺外科學術(shù)會議紀要.中華外科雜志,1997,35(3):160.