孫家驊

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 1月至 2009年 12月共 66例,均因常規(guī)方法取器失敗改用宮腔鏡取器者,年齡 25～62歲,放置IUD年限:6～31年;置器時間:哺乳期 10例、人工流產(chǎn)術(shù)后21例、月經(jīng)干凈后 35例;適時取器婦女:絕經(jīng)婦女 36例(絕經(jīng)時間 1～12年),未絕經(jīng)婦女 30例,其中要求再生育 8例,月經(jīng)不調(diào) 19例,下腹部墜痛 3例。66例中金屬圓型環(huán) 39例,宮形 10例,帶銅 T型IUD7例,母體樂 3例,愛母環(huán) 3例,4例 V型環(huán)。

1.2 操作方法及處理 術(shù)前無取器禁忌證,未絕經(jīng)婦女選擇月經(jīng)干凈后 3～5d取器,術(shù)前常規(guī)均行盆腔B超或 X線透視,確定IUD的種類、位置。對于宮頸彈性差,宮頸管緊的患者,不應(yīng)強行放入宮腔鏡,術(shù)前服用米索前列醇 400μ g軟化宮頸,2 h后再手術(shù),效果更滿意,擴宮困難者用2%利多卡因棉簽做宮頸表面麻醉后再擴宮,可減少疼痛,易于操作?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒外陰,用5%葡萄糖注射液作膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓力為 80～120 m mH g。宮頸注 5%利多卡頸緊ml,擴張器逐號由 4號擴至 7號。先用宮腔鏡檢查,了解宮腔內(nèi)形態(tài)、內(nèi)膜情況,了解IUD在宮腔的位置、形狀、斷裂部位、嵌頓、殘留節(jié)育環(huán)段等情況,根據(jù)IUD的類型選擇不同的取器方法,節(jié)育器完整者先用取環(huán)鉤取環(huán),尾絲回縮宮腔內(nèi)的 T型或V型IUD,可經(jīng)宮腔鏡操作孔插入異物鉗鉗夾住尾絲團或夾住橫壁緩緩牽拉至宮頸口處取出;對節(jié)育器嵌頓緊的患者,不可強行取器,可盡量將節(jié)育器牽拉至宮頸外口,用止血彎鉗夾住后剪斷牽拉出,已斷裂者或斷片殘留者用止血彎鉗予夾出。殘段及斷裂可在宮腔鏡定位下鉗夾取出,要了解子宮內(nèi)膜損傷情況。IUD嵌頓在子宮內(nèi)膜,表面有較厚的內(nèi)膜覆蓋,可用大號刮匙將內(nèi)膜刮取后,用取器鉤順利取出;嵌入肌層,直視下用取器鉤鉤住金屬環(huán)的暴露部分,輕輕用力牽拉,遇有阻力時可剪斷下緣抽拉成絲取出,取環(huán)后再次行宮腔鏡檢;近期內(nèi)有反復(fù)取節(jié)育器手術(shù)史,宮腔鏡檢查時應(yīng)仔細(xì)檢查有無子宮穿孔、子宮內(nèi)膜有無損傷,并給予相應(yīng)處理,術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予口服抗菌素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

66例中均為常規(guī)取器失敗 1～3次,操作時發(fā)現(xiàn)有 8例宮頸彈性差、宮頸管緊,6例子宮過度后傾。節(jié)育器形態(tài)正常 5例(7.58%);節(jié)育器嵌頓 24例(36.36%);節(jié)育器斷裂、殘留 19例(28.79%),鏡下見長短不一的節(jié)育器斷裂殘段;節(jié)育器扭曲、變形 18例(27.27%)。在宮腔鏡取器同時觀察子宮內(nèi)膜情況,如鏡下發(fā)現(xiàn)可疑病變、或有不規(guī)則陰道出血者,則在取器同時行診刮送病理檢查。本組病理檢查 34例,未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變,其中增生性子宮內(nèi)膜 12例,萎縮性子宮內(nèi)膜 9例,炎癥性子宮內(nèi)膜 7例,IUD合并肌瘤 4例、子宮內(nèi)膜息肉 2例,66例宮內(nèi)節(jié)育器經(jīng)宮腔鏡檢查 61例一次成功取出,成功率為 92.42%,取器后宮腔鏡復(fù)查宮腔,除8例有內(nèi)膜面輕度出血,3例淺肌層損傷外,余 55例(83.33%)無內(nèi)膜損傷。無殘端滯留及活動性出血。宮腔鏡下取器成功率為 92.42%,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于IUD的位置或形態(tài)異常及帶器者生殖器的變化導(dǎo)致IUD不能一次順利從宮腔取出稱為困難取器。常見取器困難的原因有:(1)常與IUD離開了正常位置或子宮頸狹窄有關(guān)。①子宮位置過度傾屈;②IUD尾絲迷失;③IUD斷裂;④IUD植入(IUD粘著);⑤IUD穿出子宮[1],絕經(jīng)后卵巢功能衰退,雌激素水平低落,子宮萎縮,使子宮與原來放置IUD不相適應(yīng),導(dǎo)致IUD變形、移位、甚至嵌頓;宮頸萎縮變硬、宮口緊,操作中極易發(fā)生節(jié)育器嵌頓斷裂、子宮穿孔等并發(fā)癥;(2)造成IUD取出困難的主要原因還與放置時的情況、帶器年限、取器時間有關(guān)。①放置時所選用的節(jié)育器過大或其尖端部分放置時致部分器體嵌入子宮肌壁,使子宮內(nèi)膜受損,患者感到下腹不適、分沁物有味、增多,造成宮腔感染和子宮出血,尤其哺乳期子宮偏小、肌層薄而軟,易發(fā)生粘連、嵌頓。人流后宮體軟而偏大,宮壁表面受損未恢復(fù),偏大IUD緊貼宮壁,易發(fā)生摩檫粘連甚至嵌入子宮肌層,取環(huán)時容易發(fā)生子宮穿孔、出血等并發(fā)癥。所以在哺乳期和人流術(shù)后最好采取其他方法避孕,或術(shù)前應(yīng)注意選擇與子宮腔相適應(yīng)的節(jié)育器,放置時提高操作技能,并特別重視術(shù)后的隨訪;②困難取器率與帶器年限的長短成正比,由于置入IUD對于機體是一種異物刺激,促使子宮內(nèi)膜局部發(fā)生非感染性、特異性炎癥反應(yīng)[2],帶器時間越長這種反應(yīng)發(fā)生的時間越長,促使粘連的機會越多,困難取器發(fā)生率就越高,所以對于帶器時間長者可考慮育齡中期換器一次;③節(jié)育器放置多年的婦女絕經(jīng)后,出現(xiàn)下腹墜痛或少量陰道出血等癥狀與婦科腫瘤十分類似,在臨床很容易將兩者混淆而導(dǎo)致誤診,給患者造成心理、生理上的痛苦,為避免上述情況發(fā)生,減少取環(huán)的痛苦,應(yīng)合理選擇取器時間,過早取環(huán),由于內(nèi)分泌狀況不穩(wěn)定,可能再懷孕;太遲了,子宮萎縮,會給取環(huán)帶來困難。因此婦女進(jìn)入了更年期,月經(jīng)紊亂,應(yīng)考慮將宮內(nèi)節(jié)育器取出,這樣既可避免因生殖器萎縮變硬給取器帶來的不利,又能最大限度地發(fā)揮避孕效果,同時縮短帶器年限,降低取器困難率。

長期以來宮腔內(nèi)的操作均是憑臨床醫(yī)師的經(jīng)驗進(jìn)行,術(shù)前經(jīng)盆腔 X線透視或B超檢查來確定IUD存在。但 X線只提示在盆腔內(nèi),不能判斷IUD與子宮的關(guān)系,而B超檢查雖能顯示IUD在子宮內(nèi)的位置,但不能明確IUD形態(tài)、位置,對一些嵌頓、斷裂、殘留及移位的IUD,若盲目地反復(fù)鉤取,會造成子宮損傷、出血等并發(fā)癥,加重了患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。宮腔鏡直視下操作避免了取IUD的盲目性,減少了不必要的損傷,用于常規(guī)取器失敗者有明顯的優(yōu)越性[3]。近年來國內(nèi)外陸續(xù)報道應(yīng)用宮腔鏡對處理困難取器的定位及診治,其臨床效果優(yōu)于單獨使用 X線或 B超檢查[4],本組 66例困難取器在宮腔鏡下 61例一次性取出,取器成功率為 92.42%。故目前認(rèn)為宮腔鏡下取器是一種準(zhǔn)確性高、實用性強、并發(fā)癥少、安全有效的一種方法。本組 66例宮腔鏡下取器手術(shù)均收到良好的效果,但如果病情復(fù)雜,再加上操作人員經(jīng)驗不足也會導(dǎo)致子宮穿孔、出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外還有發(fā)生液體超負(fù)荷,甚至空氣栓塞、猝死等可能。取器并發(fā)癥的出現(xiàn)與宮頸管的狹窄密切相關(guān)。為避免取器時造成機械性損傷,如遇宮頸口緊,難擴張者,在術(shù)前服用米索 400μ g軟化宮頸,2 h后再手術(shù),效果更滿意,米索前列醇為前列腺素E1(PGE1)衍生物,其作用主要是增強子宮平滑肌張力,收縮子宮,便宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白醇,促進(jìn)膠原纖維降解,軟化宮頸[5],聯(lián)合 2%鹽酸利多卡因棉簽做宮頸表面麻醉后再順序擴張宮頸,利多卡因可使組織感覺末梢麻痹,減輕術(shù)中剌激,同時也有松馳宮頸肌的作用[6],這樣手術(shù)時間短,出血少,減輕患者痛苦和恐懼感,使取器順利進(jìn)行,減低了取器困難率。本組資料表明宮腔鏡操作方便、直觀,能清楚、準(zhǔn)確顯示節(jié)育器同宮腔內(nèi)的關(guān)系,明確節(jié)育器在子宮內(nèi)的位置,避免盲目操作和增加再次宮腔取器的機率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,宮腔鏡下取器是一種簡單易行、安全快捷、患者痛苦小,有重要的實用價值,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 馮纘沖,邵敬於.實用宮腔鏡學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:118.

[2] 韓向陽.計劃生育臨床手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:15.

[3] 汪嫻,楊淑蘭、楊風(fēng)妹等.宮腔鏡下取金屬斷裂、嵌頓環(huán) 17例分析.生殖與避孕,1996,(5):3.

[4] 關(guān)錚.現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué).第 1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:185.

[5] 羅梅.米索前列醇用于絕經(jīng)后取器術(shù)的臨床觀察.中國計劃生育學(xué)雜志,2003,4:245-246.

[6] 彭彩妮.三種鎮(zhèn)痛麻醉藥在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用對比.實用婦產(chǎn)科雜志,1995,11(5):269.