邱鳳鄒 張斯?jié)h 陸燕萍

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東深圳 518172)

中醫(yī)中藥是我國(guó)傳統(tǒng)文化中的瑰寶,在中華名族的歷史進(jìn)程中發(fā)揮了不可替代的作用,即使在今天,仍然受到廣大患者的信賴和推崇。中醫(yī)治病講究辯證論治,中藥配伍提倡君臣佐使,每味中藥的劑量是歷代醫(yī)家反復(fù)斟酌的重點(diǎn),有“中醫(yī)不傳之密在于量”之說,此中玄妙大有深意。作為中國(guó)藥物的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)-《中國(guó)藥典》(2005版),對(duì)臨床中藥的使用做了一個(gè)比較詳盡的說明,即為每味中藥規(guī)定了一個(gè)劑量標(biāo)準(zhǔn)。那么,在中藥的臨床使用過程中是否存在違背藥典的情況呢？為此,筆者對(duì)本院2008年中醫(yī)科開具的3901張?zhí)幏竭M(jìn)行了調(diào)查分析,結(jié)果如下。

1 臨床資料

從醫(yī)院2008年4月至2008年9月的中藥處方中隨機(jī)每月抽取一定的處方,總共3901張,重點(diǎn)對(duì)其劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將每張?zhí)幏降囊匕ㄐ彰⒛挲g、診斷、性別、劑數(shù)、用藥量及藥典規(guī)定劑量輸入計(jì)算機(jī),處方中藥物名可在醫(yī)院藥房管理系統(tǒng)中導(dǎo)出,數(shù)據(jù)輸入完整后用Microsoft office Excel程序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 性別分布

3901張?zhí)幏街?男性1889例,占48.42%；女性2012例,占51.58%,男女比值0.9389。

2.2 年齡分布

按未成年人(0～14歲)、一般成年人(15～60歲)與老年人(60歲以上)進(jìn)行列表。在以上年齡分段中,主要是區(qū)別了未成年人(包括嬰幼兒和少兒)、一般成年人和老年人,以一般成年人為主(81.26%)。本文重點(diǎn)調(diào)查一般成年人(81.26%)中藥使用劑量,對(duì)于未成年人用量,采用Yotmg公式折算后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,即兒童量＝成人劑量×成人量/(年齡+12)反推成人量后和藥典量進(jìn)行比較。老年人用量按成人標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

2.3 最常見的藥物用藥量的統(tǒng)計(jì)分析

2.3.1 超量藥物種類調(diào)查 在全部3901張?zhí)幏街?調(diào)查了最常用的15種中藥的劑量,并與藥典規(guī)定量進(jìn)行對(duì)比常用超量藥物見表1。

在最常用的15種中藥用藥劑量中,所有藥物的用量都有超劑量現(xiàn)象,最高的達(dá)到98.89%,最低的為0.54%,最易被超量使用的依次大概為解表藥(防風(fēng)、柴胡)、理氣藥(陳皮)、化痰藥(法半夏)、活血化瘀藥(醋延胡索、川芎、丹參),超量使用較少的是補(bǔ)虛藥(山藥、黨參、白芍、黃芪、當(dāng)歸)。筆者認(rèn)為主要是因?yàn)榻獗硭?、理氣類藥氣味厚?容易煎出,因此藥典規(guī)定的上限比較小,很容易超量。而補(bǔ)虛類藥品具有較高的使用上限,不易被超量。另外,細(xì)辛、附子、川烏、草烏、砒霜、巴豆等有毒藥品很少被超量使用,主要是以往藥典對(duì)此類中藥有嚴(yán)格的劑量限制,臨床醫(yī)師對(duì)此比較戒備,因此在本次調(diào)查中也很少有超量現(xiàn)象。在15味常用中藥中,超量處方百分比(超量次數(shù)/出現(xiàn)次數(shù))(%)前5位分別是醋延胡索、柴胡、防風(fēng)、陳皮、法半夏,而其使用頻率并非處在前列,說明使用頻率和超量幾率無(wú)正相關(guān)關(guān)系。

從表2可以看出,偏離藥典上限前5種中藥分別是醋延胡索、當(dāng)歸、山藥、白芍、丹參,均為藥典上限的1.5倍以上；甘草、柴胡、川芎、法半夏等偏離藥典上限不多,平均用量在10g左右。現(xiàn)代中醫(yī)師在臨床過程中,根據(jù)用藥后患者的療效不斷調(diào)整藥物劑量,最后這些劑量相對(duì)固定下來(lái),可能有些偏離藥典較遠(yuǎn)；而甘草等藥,因?yàn)楣糯?錢為限,即合現(xiàn)代9g左右,藥典沿用了古代標(biāo)準(zhǔn),規(guī)定其上限為9g,但由于計(jì)量單位的變革,“克”成為主要中藥計(jì)量單位,加上中醫(yī)用藥趨整的習(xí)慣,使得10g逐漸取代了9g(即3錢)。

2.3.2 常見中藥超量部分的分布情況見表3 從表3及圖1可以看出,黃芪、甘草、柴胡、陳皮、防風(fēng)等超劑量部分不成正態(tài)分布,并未出現(xiàn)在某個(gè)數(shù)值(臨床最常用值)附近有最大值而向兩邊遞減的趨勢(shì),之所以出現(xiàn)這種情況,筆者認(rèn)為有以下幾個(gè)原因：(1)同一種中藥,不同劑量所發(fā)揮的作用不同,如白芍用6～30g有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)之效,用量30～45g,利尿而不傷陰[2]；又如白術(shù),5～15g可以健脾止瀉,而60～80g卻可以益氣通便,出現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)的作用[3],在圖1中也可以看到白術(shù)超量部分在15～50g以上均有分布,劑量跨度很大,參看處方前記中患者診斷,證實(shí)了白術(shù)在不同劑量發(fā)揮不同治療作用的事實(shí)。從圖1可以看出,有上述現(xiàn)象的中藥還有黃芪、黨參、川芎山藥、防風(fēng)等,也就是有相當(dāng)數(shù)量的中藥可以在一個(gè)更寬廣的劑量范圍發(fā)揮不同的治療作用,因此不能完全拘泥藥典的限制。(2)在很大程度上中醫(yī)基本是用藥趨整,最常用的劑量分別是10、15、12、20、30g等,很少用到11、14、17、19g等劑量,表明中藥在用量上遠(yuǎn)不如西藥嚴(yán)格,用藥者不可避免會(huì)受到主觀因素的影響,從而在圖1上出現(xiàn)不連續(xù)分布的情況。

3 討論

中藥用量貴在適中,過多過少都不可取,少則不能充分發(fā)揮藥物的功效,多則增加了藥物的毒副作用。處方用藥劑量得當(dāng)與否,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)防都有直接影響。我院為深圳一區(qū)級(jí)綜合性二甲醫(yī)院,所調(diào)查的處方在本地區(qū)有一定的代表性。本次共調(diào)查3901張?zhí)幏?有3846張?zhí)幏匠?占98.59%,共調(diào)查了344味常用中藥,有304味中藥有至少一次超量,超量味數(shù)為88.37%。這種現(xiàn)象可以從幾個(gè)方面來(lái)討論：(1)不可把凡是超過藥典上限的情形都定義為超量,要視具體情況而言,藥典規(guī)定劑量范圍只能作為臨床參考標(biāo)準(zhǔn),必要的超量不能作為違反醫(yī)療操作規(guī)程的衡量標(biāo)準(zhǔn)。如藥味少者可適當(dāng)加大劑量,病情重者可以加大劑量,患者稟賦強(qiáng)者可以適當(dāng)用大劑量等等。(2)中藥劑型影響用量,膏、丹丸散和中藥飲片用量各不相同,一般來(lái)說,入丸、散用量宜小,外洗用量宜大,入湯劑用量在前二者之間。在本次調(diào)查中,為保持?jǐn)?shù)據(jù)準(zhǔn)確性,全部采用湯劑處方。(3)藥典作為國(guó)家藥品的法定標(biāo)準(zhǔn),在中藥劑量的規(guī)定方面應(yīng)該制定更加合理的范圍。因?yàn)楫?dāng)前藥材的來(lái)源多為人工栽種,其有效成分的可能已經(jīng)下降,再者今人和古人的體質(zhì)不同,患者稟賦及所處的地理環(huán)境都會(huì)影響到藥物治療的效果,建議藥典再版時(shí)考慮以下情況：(1)對(duì)臨床用量明顯超出藥典上限的中藥,經(jīng)臨床資料和實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)人體并無(wú)明顯毒性的,可以重新界定其限度。這樣符合中醫(yī)藥的臨床實(shí)際,解決可能存在的藥典上限過小的問題[4],避免臨床普遍存在的超藥典用藥的尷尬局面。(2)規(guī)定不同劑量范圍的治療作用。比如,郁金疏肝解郁3～10g,行氣利膽用10～15g,排石用30～60g等等[2]。(3)提供中藥藥理、毒理學(xué)方面的資料,包括動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病例,讓醫(yī)生和患者了解大致的治療范圍和中毒劑量,避免使用超大量而導(dǎo)致中毒。

表1 常用15種超量中藥

表2 15種常用中藥偏離藥典情況(±s)

表2 15種常用中藥偏離藥典情況(±s)

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[1]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2005:1.

[2]李邦明,李勇.15種中藥劑量與療效關(guān)系簡(jiǎn)述[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2000,11(1):87～88.

[3]田中容.淺談臨床中藥劑量的種種差異[J].中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志,2006,48:64～65.

[4]陸燕萍.我院4905張中藥處方調(diào)查分析[J].中外醫(yī)療,2008,20:102～103.