唐彬

(湖南省望城縣人民醫(yī)院 湖南 望城 410200)

尿毒癥心肌病是尿毒癥時(shí)心肌的壓力和容量負(fù)荷過(guò)重,代謝毒素的毒性作用及某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏等綜合作用導(dǎo)致的特異性心肌病變,其心臟和腎臟的損害相互影響、互為因果,加速了器官功能衰竭。嚴(yán)重的尿毒癥心肌病是造成尿毒癥患者死亡的最大風(fēng)險(xiǎn),臨床上治療頗為棘手。眾所周知,卡維地洛對(duì)心臟具有保護(hù)作用,目前小規(guī)模臨床及實(shí)驗(yàn)研究也肯定了其對(duì)腎臟功能的保護(hù)作用。本研究則觀察了卡維地洛在心腎聯(lián)合損害治療中的有效性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

選取2006年3月至2009年5月在本院住院治療且符合入選條件的尿毒癥心肌病患者104例,男59例,女45例,年齡35～67歲,平均49.5歲;原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎53例,慢性腎盂腎炎29例,糖尿病腎病22例;左心室擴(kuò)大者58例,全心擴(kuò)大者46例;心功能分級(jí)NYHAⅡ級(jí)67例,Ⅲ級(jí)37例。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組52例,2組臨床資料具有可比性,無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),腎功能處于失代償期或尿毒癥期;(2)表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、頸靜脈怒張,或奔馬律、心力衰竭、肺水腫、各種心律失常等;(3)X線(xiàn)檢查見(jiàn)心影增大,典型者如球形,也可增大不明顯;(4)心電圖見(jiàn)左室高電壓,左室肥厚,ST-T變化,心律失常;(5)超聲心動(dòng)圖見(jiàn)左室、左房?jī)?nèi)徑增大,A波增高,A／E比值降低,可有室間隔厚度增加或活動(dòng)異常,心瓣膜與乳頭肌可以正?；虍惓?也可伴有心包積液。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)(其中(1)(5)2項(xiàng)必備),血液凈化治療者納入觀察。充血性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):選擇既往或目前有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害,符合新指南中c級(jí)及NY—HA中Ⅱ、Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩;病態(tài)竇房結(jié)綜合征;心源性休克;急性左心衰;NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)失代償性心功能不全,需要靜脈使用正性肌力藥物;嚴(yán)重左心收縮功能受損(EF<25%);低血壓;外周血管病變;嚴(yán)重肝功能不全;惡性腫瘤;惡病質(zhì);近2周應(yīng)用腎毒性抗生素或抗真菌類(lèi)藥物。

1.4 治療方法

均接受標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療;治療組在此基礎(chǔ)上加用卡維地洛,劑量最初從6.25mg/d開(kāi)始,分2次服,每2周增加1次劑量,逐漸增加到12.5mg/d、25mg/d,直至50mg/d的目標(biāo)劑量。

1.5 觀察指標(biāo)均進(jìn)行基線(xiàn)水平心、腎功能檢測(cè)。采用彩色超聲診斷系統(tǒng)及連續(xù)多普勒、脈沖多普勒檢測(cè)左心功能及結(jié)構(gòu)指標(biāo),包括每搏心輸出量(SV)、每分心輸出量(CO)、EF、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVP一WT)、左室重量(LVM)、左室重量指數(shù)(LVM)。每2～4周采用常規(guī)生化法檢測(cè)1次腎功能,檢測(cè)前3d低蛋白飲食,保持日尿量在1000mL以上,檢測(cè)指標(biāo)包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿肌酐,并計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。隨訪(fǎng)6個(gè)月,治療終點(diǎn)時(shí)復(fù)查各項(xiàng)心、腎功能指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組治療后反映心功能的指標(biāo)SV、CO、EF均明顯升高,而反映心臟結(jié)構(gòu)的指標(biāo)均明顯下降,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且治療組的變化比對(duì)照組更顯著(P<0.05,表1),提示卡維地洛在一定時(shí)間內(nèi)可改善尿毒癥心肌病患者的左室功能及結(jié)構(gòu),且療效優(yōu)于常規(guī)治療組。

表1 卡維地洛對(duì)患者心功能及心臟結(jié)構(gòu)的影響()

表1 卡維地洛對(duì)患者心功能及心臟結(jié)構(gòu)的影響()

2組治療后腎功能檢測(cè)顯示,Scr、BUN有降低趨勢(shì),Ccr有升高趨勢(shì),但與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組間比較亦無(wú)顯著性差異(P>0.05),提示卡維地洛在一定時(shí)間內(nèi)雖不能改善尿毒癥心肌病患者腎功能,但也不會(huì)加重腎臟損害。

失訪(fǎng)3例,其中治療組1例,對(duì)照組2例。治療組其余51例全部完成6個(gè)月的卡維地洛聯(lián)合治療,有4例因藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)而短暫中斷治療,停藥并對(duì)癥處理后不良反應(yīng)消失,藥物減量后可耐受繼續(xù)治療。28例(55%)達(dá)到最大治療劑量50mg／d,23例藥物劑量低于最大治療量,其中5例(10%)為37.5mg／d,16例(31%)劑量為25mg／d,2例(4%)為12.5mg／d,所能耐受的平均劑量為39.5mg／d。人選的101例研究對(duì)象治療期間無(wú)死亡。無(wú)1例出現(xiàn)肝功能損害或腎功能惡化。

3 討論

尿毒癥心肌病作為尿毒癥的心血管并發(fā)癥占尿毒癥患者所有死亡原因的30%～40%,是慢性腎衰竭進(jìn)展過(guò)程中,多種因素對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的有害影響所致,主要病變?cè)谛募?但也可累及心內(nèi)膜及心包,其病理基礎(chǔ)是心肌間質(zhì)纖維化。第三代β受體阻斷劑卡維地洛是一種親脂復(fù)合物,代謝活躍,不易蓄積,消除半衰期為6～10h,血漿清除率500～700mL／min,代謝產(chǎn)物主要經(jīng)膽汁排入腸道,隨糞便排出,僅有<2%的藥物以原型經(jīng)腎臟排除。有研究發(fā)現(xiàn),卡維地洛不僅可顯著降低慢性心衰患者心血管事件的發(fā)生率和病死率,還具有增加腎血流灌注及其他腎臟保護(hù)效應(yīng)。對(duì)于尿毒癥心肌病腎衰合并心衰的患者,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用卡維地洛治療6個(gè)月后,可有效抑制心室重塑,改善心功能及心臟結(jié)構(gòu),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);腎小球?yàn)V過(guò)率有增加趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不良反應(yīng)少,為尿毒癥心肌病患者的治療提供了一條新思路。

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