王茁夫,潘懷富

(江蘇省姜堰市人民醫(yī)院ICU,江蘇姜堰,225500)

急性肺損傷發(fā)病機理復雜,一旦發(fā)生,治療困難,本科2005年1月～2008年12月收治嚴重胸外傷致多發(fā)性肋骨骨折合并急性肺損傷治療18例?，F就胸外傷并發(fā)急性肺損傷的治療及并發(fā)癥的防治進行總結探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組嚴重胸外傷多發(fā)性肋骨骨折伴急性肺損傷患者有 18例,其中男性 14例,女性 4例,年齡18～65歲,平均(42±5.8)歲。平均ICU住院日10～20 d。車禍傷 14例,墜落傷 4例,致傷都存在多發(fā)性肋骨骨折,呼吸急促收入本科,其中合并重型顱顱腦3例,氣胸 2例,浮動胸壁6例,胸廓塌陷4例,所有病例均有不同成度的血胸。胸部CT均示:多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液。診斷標準參照美國和歐洲ARDS評審會議于1994年制訂的ALI診斷標準[1]。

1.2 治療方法

急性肺損傷確診后,首先積極治療原發(fā)病,去除加重急性肺損傷的誘發(fā)因素,如處理好創(chuàng)傷,盡早找到感染灶,應用敏感的抗生素,制止炎癥反應進一步對肺的損傷;其次,治療急性肺損傷時要及時糾正患者嚴重缺氧狀態(tài),贏得治療基礎疾病的寶貴時間,本組18例患者都給予了及時的機械通氣,6例氣管插管,12例氣管切開。注意綜合治療,包括積極進行抗休克治療,補充血容量,解除嚴重血氣胸壓迫,脫水,止血,小劑量激素療法,維持血壓的基礎上保持相對負平衡,應用足量抗生素及高能支持治療,連續(xù)血氣監(jiān)測,維持酸堿平衡在最佳狀態(tài)及大面積連枷胸內固定。

2 結 果

本組好轉15例患者轉出ICU,均為生命體征平穩(wěn),拔除氣管導管鼻導管吸氧,血氣分析正常24 h。其中3例早期行連枷胸內固定術患者脫機時間縮短3～5 d,另外有3例患者死亡,死亡率16.6%。死亡原因:多臟器功能衰竭1例,腦部損傷2例。

3 討 論

急性肺損傷(ALI)是由于各種原因引起的肺組織結構發(fā)生特征性的病理改變而出現的臨床綜合征[2]。通過這些年對嚴重胸外傷合并ALI患者的治療,作者得到如下體會。

3.1 呼吸支持治療

糾正缺氧刻不容緩,延長患者的存活時間,為綜合治療贏得機會。可采用經面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧,但病情進展出現呼吸窘迫PO2及SpO2進行性下降,盡早行氣管插管機械通氣,必要時氣管切開,均采用正壓通氣,潮氣量 8～10 mL/kg,頻率 16～24次/min,吸/呼在1∶1.5以下,合并ARDS時加用0.78～0.98 kPa呼氣末正壓(PEEP),機械通氣應加強氣道濕化吸痰,加用沐舒坦預防血塊及分泌物阻塞造成的肺不張及肺部感染,必要時纖維支氣管鏡吸痰[3-4]。機械通氣可減少呼吸作功降低氧耗;增加肺容量,改善肺通氣,擴大肺氣體交換面積;使肺和胸廓適當膨脹,有利于骨折部位在最佳位置固定,同時可糾正反常呼吸。

3.2 維持適宜的血容量

創(chuàng)傷出血過多,必須輸血。輸血切忌過量,滴速不宜過快,最好輸入新鮮血。肺挫傷及ALI應嚴格控制靜脈輸液量,特別是晶體液的輸入,以防發(fā)生肺水腫及ARDS。在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下,要求出入液量輕度負平衡(-500～-1000 mL/d)。為促進肺部水腫液的消退,傷后1～3 d,每天可使用血槳200～400 mL,增加血漿膠體滲透壓后立即靜注呋噻米(速尿),20～40 mg/d,1次/d。在內皮細胞通透性增加時,膠體可滲至間質,加重肺水腫,故在急性肺損傷的早期不宜過多給膠體液。若有嚴重低蛋白血癥者另當別論。

3.3 腎上腺皮質激素的應用

研究表明[5],在ARDS早期及預防性使用大劑量、短程腎上腺糖皮質激素治療并不能降低患者的病死率,甚至會增加病死率。甲基強的松龍[6]160 mg,2次/d,連用3 d,有效者繼續(xù)使用1～2 d停藥,無效者盡早停用。急性肺損傷伴有敗血癥或嚴重呼吸道感染忌用激素。

3.4 控制感染

胸部外傷后肺挫傷水腫低氧血癥,應用輔助通氣及傷后可能發(fā)生誤吸,均需盡早應用抗生素制止炎癥反應進一步對肺的損傷,早期根據以往經驗合理選用抗生素應用,同時通過取痰送檢培養(yǎng),選用敏感抗生素重新調整用藥。因患者免疫力下降并持續(xù)應用抗生素及激素等,需注意可能并發(fā)真菌感染。

3.5 糾正酸堿和電解質紊亂

重在預防,主要是呼吸性酸中毒和缺氧或由此而導致的腎功能不全造成代謝性酸中毒。前者主要是改善通氣,后者的處理主要是給氧和改善腎功能。代謝性酸中毒嚴重時,如PH<7.20,可以酌量補充NaHCO3。主要密切觀察血鉀的變化,及時查電解質。

3.6 營養(yǎng)支持

急性肺損傷患者處于高代謝狀態(tài),應及時補充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質。應盡早給予強有力的營養(yǎng)支持,鼻飼或靜脈補給,保持總熱量攝取83.7～167.4 kJ(20～40 kCaL/kg)。營養(yǎng)支持在無禁忌情況下,應以腸內營養(yǎng)優(yōu)先,它更符合生理性,能促進腸道功能恢復,減少消化道并發(fā)癥及腸道菌群移位引起的感染。

3.7 合理鎮(zhèn)痛

患者因多處肋骨骨折,導致患者胸部劇烈疼痛,精神狀態(tài)處于恐慌之中,抑制呼吸不能很好咳嗽排痰,因此在明確診斷、排除嚴重合并傷,應早期應用鎮(zhèn)靜止痛藥物,我科常規(guī)應用嗎啡持續(xù)靜脈泵入,0.3 mg×患者的體重(kg)數,泵24 h。硬膜外麻醉作為一種高效安全的鎮(zhèn)痛方法,能明顯改善連枷胸患者的預后[7],合理的骨折固定亦是消除疼痛的理想方法。

3.8 手術內固定治療

其中3例早期行連枷胸內固定術患者脫機時間縮短3～5 d,本組其余病例經上述方法處理后大多能逐漸脫機拔管轉出ICU,但仍有1例在輔助通氣條件下降后,仍無法脫機,經手術固定術后數小時撤離呼吸機。連枷胸多因強大暴力致多根多處肋骨骨折,使胸壁失去穩(wěn)定性,發(fā)生反常呼吸運動,大幅降低潮氣量及其引起“縱隔擺動”,造成循環(huán)及呼吸運動功能嚴重紊亂,導致低通氣和CO2潴留[8-9]。無胸壁軟化的胸壁塌陷、頑固性疼痛限制了通氣影響潮氣量。連枷胸的固定是阻斷反常呼吸運動的有效手段。

[1]Bernard G R,ArtigasA,Brigham K L,et al.The American-European consensus conference on ARDS:definitions,mechanisms,reLevant outcomes and cLinicaL triaL co-ordination[J].Am J Respire Crit Care Med,1994,49:818.

[2]謝玉寶,梁子敬,黃偉青.急性肺損傷的中醫(yī)藥治療進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(2):113.

[3]曹君玲,田春梅.機械通氣患者氣管插管的護理[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2008,25(5):524.

[4]楊海燕,劉 漢,陳 紅,等.連枷胸合并肺挫傷患者行有創(chuàng)通氣的監(jiān)護[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版),2008,4(3):60.

[5]Thompson B T.GLucocorticoids and acute Lung injury[J].Crit Care Med,2003,31:S253.

[6]宋志芳,郭小紅.糖皮質激素在急性呼吸窘迫綜合癥中的救治價值探討[J].中國危重病急救醫(yī)學,2003,15(6):349.

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[8]王一鏜.急診外科學[M].北京:學苑出版社,2003:758.

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