徐進(jìn)步 曹莉鋒

作者單位：222000 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

呼吸衰竭患者經(jīng)常需要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)支持，在呼吸衰竭改善后再撤離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。老年患者因?yàn)楦黜?xiàng)生理機(jī)能衰退及常存在基礎(chǔ)疾病，易出現(xiàn)呼吸機(jī)撤離困難，且脫機(jī)成功率隨年齡增長而遞減[1]。延遲脫機(jī)對于老年患者易造成呼吸機(jī)依賴，提前脫機(jī)又會造成呼吸衰竭再次加重，兩者都會導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長，造成并發(fā)癥。準(zhǔn)確判斷脫機(jī)時機(jī)對于老年機(jī)械通氣患者的治療十分重要。一些研究采用程序化脫機(jī)方案，發(fā)現(xiàn)可以顯著提高脫機(jī)成功率[2，3]。本研究基于近年來的研究進(jìn)展，將利鈉肽和綜合脫機(jī)指數(shù)加入脫機(jī)評估程序，制訂改良程序化脫機(jī)方案指導(dǎo)老年患者脫機(jī)，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性隨機(jī)對照研究，選取2015年1月～2018年12月在我院重癥醫(yī)學(xué)科與呼吸科ICU住院，經(jīng)機(jī)械通氣治療病情趨于好轉(zhuǎn)的老年患者160例，分為對照組和觀察組，每組80例。對照組采用傳統(tǒng)程序化脫機(jī)方案，觀察組采用改良程序化脫機(jī)方案。兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分和疾病構(gòu)成無顯著差異（P＜0.05），見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，并取得患者家屬知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為入重癥醫(yī)學(xué)科與呼吸科ICU住院，年齡≥70歲，機(jī)械通氣時間≥24h者，包括經(jīng)氣管插管和經(jīng)氣管切開導(dǎo)管機(jī)械通氣，經(jīng)治療病情趨于好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備進(jìn)行呼吸機(jī)撤離患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為顱腦疾病累及呼吸中樞，不能維持自主呼吸節(jié)律者，患有神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌無力者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)脫機(jī)程序 使用vela呼吸機(jī)，按照傳統(tǒng)脫機(jī)流程，當(dāng)主治醫(yī)師認(rèn)為患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)即考慮脫機(jī)：導(dǎo)致機(jī)械通氣的原因已消除或改善；體溫＜38.5℃；血紅蛋白水平80g/L以上；血管活性藥物與鎮(zhèn)靜藥已停用或基本停用；FiO2≤0.4，PEEP≤8cmH2O；血?dú)夥治鯬aO2≥60mmHg。脫機(jī)前進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing test，SBT），采用壓力支持通氣（PSV）方式，壓力設(shè)定為5～8cmH2O，試驗(yàn)時間3min，如自主呼吸試驗(yàn)通過，則將自主呼吸試驗(yàn)延長為2h，2h后如仍通過可以判斷自主呼吸試驗(yàn)成功?？煽紤]直接撤離呼吸機(jī)。

SBT失敗判定標(biāo)準(zhǔn)：SaO2＜90%，淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）＞105；呼吸頻率＜28次/min或 ＞35次/min；心率＞140次/min或變化＞20次/min，出現(xiàn)新發(fā)的心律失常。SBT失敗者恢復(fù)機(jī)械通氣，24h后再進(jìn)行SBT。

下列情況下使用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣：①自主呼吸試驗(yàn)失敗2次以上；②充血性心力衰竭；③慢性阻塞性肺疾病。上述疾病使用無創(chuàng)通氣病情好轉(zhuǎn)后過渡到低水平PSV通氣，壓力設(shè)定同有創(chuàng)通氣SBT條件，最終脫離呼吸機(jī)支持。

1.3.2 改良脫機(jī)程序 預(yù)測脫機(jī)組在對照組基礎(chǔ)上增加利鈉肽指標(biāo)（包括NT-proBNP與BNP）[4]與綜合脫機(jī)指數(shù)（integrative weaning index，IWI）＞90作為脫機(jī)指標(biāo)[5]。綜合脫機(jī)指數(shù)的公式為：IWI=CRS×SaO2/（f/Vt），其中 CRS為肺靜態(tài)順應(yīng)性，測量方法為充分鎮(zhèn)靜，機(jī)控呼吸下通過按壓insp hold鍵6秒；SaO2為血氧飽和度。

具體流程為：①脫機(jī)前避免液體正平衡，或使用利尿或CRRT等手段使利鈉肽（NT-proBNP或 BNP）到達(dá)上述閾值 NT-proBNP＜1343pg/ml或BNP≤263ng/L；②評估患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)同1.3.1）；③自主呼吸試驗(yàn)，試驗(yàn)前后評估 IWI＞90，如通過則開始脫機(jī)；④有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣條件與方法同對照組。

1.3.3 脫機(jī)成敗標(biāo)準(zhǔn) 患者脫機(jī)或拔管48h后不需要重新給予呼吸機(jī)支持為脫機(jī)成功；患者SBT失敗，停機(jī)及拔管后48h內(nèi)重新需要呼吸機(jī)支持或者死亡則為脫機(jī)失敗。

1.3.4 觀察指標(biāo) ①脫機(jī)成功例數(shù)及百分比，計算患者初次脫機(jī)成功的例數(shù)及百分比。②脫機(jī)前機(jī)械通氣時間，指患者自開始機(jī)械通氣至判斷SBT成功開始正式撤機(jī)的時間。③總機(jī)械通氣時間，指患者自開始機(jī)械通氣至停止機(jī)械通氣的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（全距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性，P＜0.01認(rèn)為差異非常顯著。

2 結(jié)果

觀察組患者脫機(jī)成功率較對照組高，差異有顯著性（P＜0.01）。觀察組脫機(jī)前機(jī)械通氣時間較對照組延長（P＜0.05），但總機(jī)械通氣時間較對照組縮短（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者脫機(jī)成功率、脫機(jī)前機(jī)械通氣（MV）時間及總MV時間比較

3 討論

阻礙呼吸機(jī)撤離的因素有很多，主要包括呼吸功能不全、心功能不全、神經(jīng)肌肉功能障礙、神經(jīng)心理障礙、代謝障礙與營養(yǎng)不良、貧血等，針對上述因素的評估有助于判斷呼吸機(jī)撤離[6]。近年來，心功能不全尤其是左心舒張功能不全在脫機(jī)困難中的作用日益受到重視，甚至被認(rèn)為是最重要的因素，而在老年患者中左心舒張功能不全的發(fā)生率為86.03%[7，8]，因此在老年患者中引入反映心臟負(fù)荷的指標(biāo)利鈉肽很有必要，利鈉肽也被很多研究證實(shí)可以有效指導(dǎo)呼吸機(jī)撤離[4]。在呼吸功能的評估方面，因?yàn)镮WI綜合了肺順應(yīng)性、氧飽和度和淺快指數(shù)等指標(biāo)，對脫機(jī)結(jié)局也有良好的預(yù)測能力，在老年患者中預(yù)測脫機(jī)的成功率達(dá)到83.7%[9]；同時因?yàn)槠浒姆紊碇笜?biāo)的測量簡便，采用IWI＞90作為指導(dǎo)脫機(jī)的指標(biāo)可操作性強(qiáng)。脫機(jī)過程中除了對心和肺本身的影響，還存在心肺交互作用，因此在制訂脫機(jī)流程時有必要包含心肺兩方面指標(biāo)。

傳統(tǒng)的脫機(jī)方法主要是根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，而程序化脫機(jī)通過設(shè)計一定的脫機(jī)程序執(zhí)行，被認(rèn)為可以提高醫(yī)生脫機(jī)的意識，加快脫機(jī)進(jìn)程，提高脫機(jī)成功率[3]。既往的脫機(jī)程序不盡一致，隨著對脫機(jī)認(rèn)識的深入，脫機(jī)程序需要不斷優(yōu)化。本研究根據(jù)近期研究成果對脫機(jī)程序做出優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)可以顯著提高脫機(jī)成功率，降低總機(jī)械通氣時間。由于使用改良脫機(jī)程序設(shè)定了更明確的脫機(jī)指標(biāo)，可以更準(zhǔn)確地判斷脫機(jī)時機(jī)，提高了SBT的一次成功率，因此觀察組盡管脫機(jī)前MV時間較對照組長，但總MV時間反而縮短。