張小飛,張彩萍,王耀勇

(山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)醫(yī)院,山西 汾陽(yáng) 032200）

影響機(jī)械通氣患者在重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和病死率的危險(xiǎn)因素很多,其中上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)是重要的影響因素。脫機(jī)過(guò)程失敗會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)脫機(jī)過(guò)程的評(píng)估,上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短是第一步也是最重要的一步[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可有效提升患者通氣情況,但相關(guān)研究報(bào)道顯示,持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài),降低一次脫機(jī)成功率[2]。機(jī)械通氣患者通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)(SBT）后,根據(jù)病情進(jìn)行拔管,但符合拔管標(biāo)準(zhǔn)的少數(shù)患者仍出現(xiàn)拔管失敗(EF）,臨床研究表明使用現(xiàn)有方法進(jìn)行脫機(jī),患者拔管失敗率較高。臨床中多種因素決定機(jī)械通氣患者是否能成功脫機(jī)且拔管,如何早期判斷發(fā)生呼吸機(jī)依賴(lài),并給予恰當(dāng)干預(yù),目前仍未有較好的治療方法[3]。目前對(duì)脫機(jī)參數(shù)的研究是臨床熱點(diǎn),中心靜脈血氧飽和度(ScvO2）是反映氧需平衡和組織氧供的敏感指標(biāo),本研究旨在探討ScvO2監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣患者脫機(jī)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年4月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院呼吸科重癥病房收治的60例機(jī)械通氣患者,男32例,女28例;平均年齡(60.3±5.4）歲;機(jī)械通氣時(shí)間均超過(guò)48 h,其中慢性阻塞性肺疾病(COPD）22例,膿毒癥18例,中毒7例,腦血管病5例,心臟病8例。根據(jù)是否拔管成功分為脫機(jī)成功組(42例）和脫機(jī)失敗組(18例）。脫機(jī)成功組平均年齡(61.1±4.3）歲;其中男24例,女18例;脫機(jī)失敗組平均年齡(60.8±4.5）歲;其中男10例,女8例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》規(guī)定的經(jīng)口氣管插管指征[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 氣管切開(kāi)者;意識(shí)不清,不能配合者;神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;不能通過(guò)SBT 者。

2 研究方法

評(píng)估患者達(dá)到脫機(jī)條件后,在脫機(jī)前測(cè)定中心靜脈血氧飽和度(ScvO2）(正常參考范圍:70%～75%）及動(dòng)脈血氧合指數(shù)(PaO2/FiO2）,然后脫機(jī),給予吸氧3～5 L/min,進(jìn)行SBT 試驗(yàn),在脫機(jī)0.5 h 后再次測(cè)定Scv O2及PaO2/FiO2。若患者在脫機(jī)0.5 h內(nèi)出現(xiàn)如下情況視為SBT 脫機(jī)失敗。SBT 脫機(jī)失敗的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]:呼吸頻率/潮氣量(f/VT）＞105次/(min·L）;自主呼吸VT＜4 mL/kg;f＜8次/min或＞35次/min;動(dòng)脈血氧飽和度＜0.90;心率(HR）＞140次/min、變化＞20%或出現(xiàn)新的心律失常。

3 研究結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者ScvO2、PaO2/FiO2的變化情況。脫機(jī)成敗標(biāo)準(zhǔn):脫機(jī)后72 h不需再次插管與機(jī)械通氣者為脫機(jī)成功,反之為脫機(jī)失敗。對(duì)能夠耐受2 h SBT 的患者拔除氣管插管,若拔管患者在48 h內(nèi)因呼吸衰竭需再次氣管插管視為拔管失敗,反之為拔管成功。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 脫機(jī)前,兩組患者Scv O2、PaO2/FiO2比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。脫機(jī)后,脫機(jī)成功組0.5 h的Scv O2、PaO2/FiO2均明顯高于脫機(jī)失敗組(P＜0.05）。脫機(jī)成功組脫機(jī)前后ScvO2、PaO2/FiO2比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）;脫機(jī)失敗組ScvO2、PaO2/FiO2均明顯低于脫機(jī)前(P＜0.05）。見(jiàn)表1。Scv O2下降7%以上者共16例,脫機(jī)失敗組14例。

表1 兩組機(jī)械通氣患者脫機(jī)前與脫機(jī)后0.5 h中心靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧合指數(shù)比較(±s）

表1 兩組機(jī)械通氣患者脫機(jī)前與脫機(jī)后0.5 h中心靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧合指數(shù)比較(±s）

注:與本組脫機(jī)前比較,△P＜0.05;與脫機(jī)失敗組脫機(jī)后比較,▲P＜0. 05;1.kPa＝7.5 mm Hg

4 討論

機(jī)械通氣是危重患者重要的生命支持手段,可以有效改善動(dòng)脈血氧,支持肺泡通氣,維持和增加肺容量,減少呼吸肌做功[5-6],但機(jī)械通氣可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥,如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺損傷、呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全等[7]。因此,選擇合適的脫機(jī)參數(shù)和脫機(jī)方法是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。臨床僅通過(guò)評(píng)估通氣功能判斷是否能脫機(jī)比較局限,近年來(lái)隨著對(duì)脫機(jī)參數(shù)研究的深入,目前ScvO2是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究中通過(guò)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者脫機(jī)前后的ScvO2變化情況,得到脫機(jī)成功組脫機(jī)前后的ScvO2下降值較脫機(jī)失敗組小。ScvO2下降7%以上者共16例,14例脫機(jī)失敗。ScvO2下降值可為預(yù)測(cè)臨床脫機(jī)失敗提供有效參考指標(biāo)。因ICU 患者中心靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用,使ScvO2檢測(cè)十分方便。臨床放置人肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)大、價(jià)格貴,給監(jiān)測(cè)PaO2/FiO2帶來(lái)困難,限制了PaO2/FiO2的應(yīng)用,故采用ScvO2作為研究指標(biāo)證明脫機(jī)是否成功具有重要意義。研究表明,ScvO2下降達(dá)到4.5%以上,是再插管的高危因素,其特異性為95%,敏感性為88%[8]。ScvO2與PaO2/FiO2之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性,二者具有相同的變化趨勢(shì)。

綜上所述,目前機(jī)械通氣的脫機(jī)是一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生,降低病死率對(duì)脫機(jī)困難患者非常重要,故把握好脫機(jī)時(shí)間窗至關(guān)重要。目前用于評(píng)價(jià)機(jī)械通氣患者維持自主呼吸的脫機(jī)參數(shù)很多,其中Scv O2較其他常用指標(biāo)可提高預(yù)測(cè)脫機(jī)的準(zhǔn)確性,對(duì)指導(dǎo)SBT 脫機(jī)有較大意義。本研究表明,脫機(jī)成功組患者氧合指數(shù)明顯高于脫機(jī)失敗組,考慮脫機(jī)失敗組患者也可能有其他原因?qū)е鲁窓C(jī)成功率降低,如其他基礎(chǔ)疾病、多臟器功能不全等,需要臨床日后進(jìn)一步完善資料研究探討。