于彩云

[摘要]目的：總結(jié)重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后的護理措施及體會。方法：對新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院預防保健科2006年11月～2008年9月收治的76例重型顱腦損傷患者的氣管切開術(shù)后護理進行回顧性分析。結(jié)果：本組76例重型顱腦損傷患者經(jīng)氣管切開術(shù)治療及術(shù)后護理，治愈41例(53.95％)，好轉(zhuǎn)16例(21.05％)，自動出院9例(11.84％)。因其他原因死亡10例(13.16％)。結(jié)論：重型顱腦損傷氣管切開可使患者保持呼吸道通暢，正確呼吸道吸痰及濕化是氣道切開后氣道護理防止并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，能夠縮短帶管時間。提高疾病治愈率。

[關(guān)鍵詞]重型顱腦損傷；氣管切開：術(shù)后護理；呼吸道

[中圖分類號]R473.74[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721(2009)05(b)-098-02

重型顱腦損傷是腦外科常見的急癥，病情嚴重、變化快，死亡率、病殘率高達30％～50％。氣管切開是重型顱腦損傷患者常用的搶救措施之一。氣管切開后及時、有效的治療和護理，是減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。2006年11月～2008年9月新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院預防保健科共收治重癥顱腦損傷76例，經(jīng)氣管切開術(shù)治療與精心護理，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1般資料

本組76例重型顱腦損傷病例，其中男58例，女18例；年齡19～77歲，平均49.5歲；格拉斯哥評分(GCS)3～6分。開顱術(shù)后即行氣管切開45例，術(shù)后第1天24例，第3天以后7例。

2結(jié)果

本組76例重型顱腦損傷患者經(jīng)氣管切開術(shù)和術(shù)后護理，治愈4l例(53.95％)，好轉(zhuǎn)16例(21.05％)，自動出院9例(11.84％)，因其他原因死亡10例(13.16％)。術(shù)后肺部感染17例(22.37％)，氣管內(nèi)出血4例(5.26％)，皮下氣腫和氣管食管瘺各1例(2.63％)，8例(10.53％)合并兩種以上并發(fā)癥。

3護理

3.1口腔和切口護理

每日清晨用精密試紙檢測口腔pH值，pH值高于7.0時用2％～3％硼酸溶液擦洗，pH值低于6.6時選用2％碳酸氫鈉擦洗，pH值為6.6～7.0時用生理鹽水擦洗。及時清潔切口周圍皮膚，保持清潔干燥。術(shù)后由于痰液分泌物的刺激，切口易感染。使用一次性無紡布氣管紗布墊能使滯留的痰液易于被清除。該種氣管套管墊具有止血、抗感染、促進恢復、大小及厚度適宜的綜合作用。氣管切開傷口換藥用3％雙氧水，預防切口感染效果好。

3.2氣管套管的護理

①內(nèi)套管的消毒：應(yīng)每4小時更換并消毒1次內(nèi)套管。我科以前采用的是煮沸30 min消毒法，自2003年以來，用0.25％碘伏溶液浸泡5 min消毒內(nèi)套管，經(jīng)臨床觀察，效果滿意，此法操作簡便，對組織刺激性小，腐蝕性弱，節(jié)省時間，并兼有清潔作用。②更換套管：氣管切開一般于術(shù)后7～10d形成竇道，應(yīng)每2～4周更換、消毒1次氣管套管，更換套管時應(yīng)掌握熟練技術(shù)，同時要做好氣道護理，保持氣道通暢。使用氣囊導管時(多為低壓高容型)，氣囊壓力一般應(yīng)維持在25 cmH₂O以下水平，若氣囊壓力過高，則氣管組織易產(chǎn)生缺血性壞死，通常以每2～4小時放松氣囊1次，每次放松時間2～5 min。放氣前應(yīng)先將氣管內(nèi)分泌物吸引干凈，再吸引咽分泌物，然后重新?lián)Q吸痰管，放掉氣囊內(nèi)氣體后再次吸引氣管內(nèi)分泌物。每2周更換氣管套管1次。氣囊漏氣應(yīng)及時更換套管。

3.3呼吸道護理

3.3.1吸痰當患者出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有噦音，通氣機壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時進行吸痰。吸痰方法：①將吸痰管徐徐插入套管，由淺入深。插人氣管時不做吸引，待吸引管達一定深度向上提取時，緩慢吸引。吸痰管遇到阻力時。后退吸痰管0.5 cm后開放負壓，可預防氣管損傷。②每次插入只吸引1～2次，不旋轉(zhuǎn)頭部，保持吸引負壓低于120 mmHg。痰1次不能吸盡者，每次吸完后先吸氧或連接呼吸機待SpO₂回升后再進行吸引。③吸痰前后給予充分吸氧，預防吸痰導致的低氧血癥和組織低氧，即吸痰前吸純氧5 min，結(jié)束后5 min內(nèi)仍給予純氧吸入。

3.3.2濕化建立人工氣道后。外界冷而干燥的空氣直接經(jīng)氣管插管進入肺部，易引起肺部感染、痰液滯留，應(yīng)加強氣道濕化，并保持吸入氣體的溫度在32～37℃。氣管切開后患者呼吸道水分丟失每日可達800 ml，若濕化不充分，易造成痰液干燥形成結(jié)痂。先前常用間歇濕化法，即生理鹽水500d內(nèi)加慶大霉素160 000 U，每3～5分鐘滴入內(nèi)套管內(nèi)，每次1～2 m1。每天250～400ml，此法耗時費力，且反復抽吸藥液容易將細小瓶塞滴入氣管內(nèi)。自2002年以來，筆者改用了持續(xù)濕化法，即以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢持續(xù)滴入氣管內(nèi)，每分鐘4～6滴，24 h不少于250ml。

3.4拔管的護理

患者病情穩(wěn)定，咳嗽反射良好，吞咽和肺功能正常，可進行堵管試驗，如堵管24～48h，患者無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽排痰者可考慮拔管。拔管前清洗、消毒套管周圍的皮膚。用無菌紗布固定，囑患者咳嗽時壓住切口，每天換藥1次，直至痊愈。

4討論

總之，氣管切開雖然能及時解決重型顱腦損傷患者的通氣問題，但同時也增加了肺部感染及其他并發(fā)癥的概率。做好氣管切開術(shù)后護理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，直接關(guān)系到危重患者的預后。因此，護士必須準確評估患者，加強氣道管理，保持呼吸道通暢，使患者盡快脫離生命危險，從而提高護理質(zhì)量和患者的救治率。